Fac-simile domanda
                              Al   direttore   generale  dell'Azienda
                              U.S.L.  di Frosinone - Via Armando Fabi
                              s.n.c. - 03100 Frosinone
    Il/la  sottoscritt..  nat..  a  il .......... residente in via n.
........  (c.a.p.  ...........)  citta'  (prov.  ........)  chiede di
essere  ammess..  alle  procedure  previste  dal  decreto legislativo
n. 502/1992   e   successive   modificazioni,   per  il  conferimento
dell'incarico di direttore della struttura complessa nella disciplina
di   nell'ambito   del   Dipartimento   presso  l'Azienda  U.S.L.  di
Frosinone.
    A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita':
      1) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di
essere   in   possesso   del  seguente  requisito  sostitutivo  della
cittadinanza italiana ) (cancellare l'espressione che non interessa);
      2)  di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali del comune di
(ovvero:  di  non  essere  iscritt..  nelle  liste  elettorali per il
seguente motivo ) (cancellare l'espressione che non interessa);
      3)  di  non  avere  riportato condanne penali (ovvero: di avere
riportato  le  seguenti  condanne  penali - da indicarsi anche se sia
stata  concessa  amnistia,  indulto,  condono  o  perdono  giudiziale
(cancellare l'espressione che non interessa);
      4)  di  essere  in possesso dei seguenti requisiti specifici di
ammissione ;
      5)  di  essere,  nei  confronti  degli obblighi militari, nella
seguente posizione: ;
      6)  di  avere  prestato servizio con rapporto di impiego presso
pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata
alla   domanda   (indicare  le  cause  di  risoluzione  dei  rapporti
d'impiego),  ovvero  di  non  aver mai prestato servizio con rapporto
d'impiego presso pubbliche amministrazioni; (cancellare l'espressione
che non interessa)
      7)  che  l'indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria
comunicazione relativa alla presente procedura e' il seguente:
      via n. ........ cap. ...... citta' tel. ............
    Al  fine  della  valutazione  di merito, il sottoscritto presenta
n. ........... titoli ed un curriculum formativo e professionale.
    Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato
elenco redatto in triplice copia, in carta semplice.
      Data
                              Firma