Allegato C
          DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
           (ai sensi degli artt. 19 e 47 del D.P.R. n. 445
                        del 28 dicembre 2000)
    Il     sottoscritto     .....     nat. .....     a    .....    il
.........................     con    riferimento    all'istanza    di
partecipazione  all'avviso pubblico per il conferimento dell'incarico
quinquennale di direttore medico .....
    Ai sensi e per gli effetti degli articoli 19 e 47 del decreto del
Presidente  della  Repubblica  n. 445  del 28 dicembre 2000, sotto la
propria  responsabilita'  e  consapevole  delle conseguenze penali in
caso di dichiarazione mendace:
    (a  titolo  esemplificativo  si  elencano  alcune fattispecie che
possono  essere  oggetto  di  dichiarazione  sostitutiva dell'atto di
notorieta) dichiara:
    di aver prestato i seguenti servizi:
      dal  ...............  al  ...............  in qualita' di .....
presso .....
      dal  ...............  al  ...............  in qualita' di .....
presso .....
      dal  ...............  al  ...............  in qualita' di .....
presso .....
      dal  ...............  al  ...............  in qualita' di .....
presso .....
      dal  ...............  al  ...............  in qualita' di .....
presso .....
    di aver svolto attivita' di insegnamento:
      dal  ...............  al  ...............  in qualita' di .....
presso ..... per un numero di ore pari a .....
      Data .....
                              Firma .....
    N.B.:  La  firma  in calce alla presente dichiarazione non dovra'
essere  autenticata.  Alla  dichiarazione  sostitutiva  dell'atto  di
notorieta'  dovra' essere allegata copia fotostatica fronte retro, di
un documento di identita' del sottoscritto.
    Saranno  ritenuti  validi  solamente  i  documenti  di  identita'
provvisti  di  fotografia  rilasciati  da  una  amministrazione dello
Stato.
    Qualora nei casi richiesti non venga prodotta copia del documento
di   identita',  il  candidato  verra'  ammesso  allo  alla  pubblica
selezione, ma non si procedera' alla valutazione dei titoli e/o delle
pubblicazioni.