MODELLO DI DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE ALL'AVVISO PUBBLICO PER
L'INCARICO QUINQUENNALE DI DIRETTORE MEDICO (DIRIGENTE MEDICO
RESPONSABILE DI STRUTTURA COMPLESSA) - DISCIPLINA GINECOLOGIA E
OSTETRICIA - CON RAPPORTO ESCLUSIVO, PER L'UNITA' OPERATIVA DEL
PRESIDIO OSPEDALIERO OGLIO PO
Fac-simile da ricopiare su foglio in carta
semplice con firma non autenticata
Al Direttore generale Azienda
ospedaliera «Istituti Ospitalieri»
di Cremona - Viale Concordia, 1 -
26100 Cremona
Il/La sottoscritto/a presa visione del relativo avviso pubblicato
nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. ....... del
................. chiede di essere ammesso/a alla selezione per il
conferimento di incarico quinquennale relativo ad un posto di
direttore medico (dirigente medico responsabile di struttura
complessa) - disciplina ginecologia e ostetricia, con rapporto
esclusivo, per 1'unita' operativa del presidio ospedaliero Oglio Po.
A tal fine, consapevole che in caso di falsita' in atti e
dichiarazioni mendaci decadra' dai benefici eventualmente conseguiti,
fatte salve le responsabilita' penali, secondo quanto previsto dagli
articoli 75 e 76 del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000 n. 445, ai sensi dell'art. 46 del suddetto decreto
dichiara:
di essere nato/a a il ................;
di essere residente a (c.a.p. ........) in via ;
di essere in possesso della cittadinanza ;
di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di
(oppure: indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione
dalle liste medesime ;
di non aver subito condanne penali (oppure: di aver riportato
le seguenti condanne penali );
di aver conseguito la laurea in il giorno ...........
all'universita' di ;
di essere in possesso dell'abilitazione all'esercizio della
professione avendo superato l'esame di Stato nella sessione di
all'universita' di ;
di aver conseguito il diploma di specializzazione nella
disciplina il giorno ............. all'universita' di ;
di essere iscritto all'albo dell'Ordine dei medici della
provincia di a decorrere ;
di aver svolto il servizio militare presso dal ........... al
........... con le seguenti mansioni ;
eventuali cause di risoluzione di precedenti rapporti di
pubblico impiego:
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di accettare, senza
riserve, le condizioni contenute nel succitato avviso, le norme
regolamentari in vigore presso codesta azienda e quelle future
nonche' le disposizioni che disciplinano o disciplineranno lo stato
giuridico ed economico dei dipendenti dell'azienda stessa.
Il/la sottoscritto/a elegge il seguente domicilio, al quale deve,
ad ogni effetto essere inviata ogni comunicazione al riguardo:
Il sottoscritto manifesta il proprio consenso, ai sensi
dell'art. 23 del decreto legislativo n. 196/2003, al trattamento dei
dati personali forniti con la presente domanda da parte dell'Azienda
ospedaliera «Istituti Ospitalieri» di Cremona, per le finalita'
espresse nell'apposito paragrafo dell'avviso di selezione.
Data .................
Firma ......................
Indirizzo da scrivere in stampatello con indicazione obbligatoria
del recapito telefonico ed eventuale fax.
FAC-SIMILE DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' DA
RICOPIARE SU FOGLIO IN CARTA SEMPLICE CONI FIRMA NON AUTENTICATA
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (Art. 47
D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 «Testo unico delle disposizioni
legislative e regolamentari in materia di documentazione
amministrativa»)
Il/La sottoscritto/a nato/a a il ................ residente a in
via consapevole della decadenza dai benefici di cui all'art. 75 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 e delle norme
penali previste dall'art. 76 del medesimo decreto per le ipotesi di
falsita' in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi dell'art. 47 del
suddetto decreto dichiara:
che le copie dei documenti sottoelencati, presentati con la
domanda di partecipazione alla selezione per il conferimento di
incarico quinquennale relativo ad un posto di direttore medico
(dirigente medico responsabile di struttura complessa) - disciplina:
ginecologia e ostetricia, con rapporto esclusivo, per l'unita'
operativa del presidio ospedaliero Oglio Po sono conformi agli
originali di cui e' in possesso:
altre dichiarazioni:
Il sottoscritto manifesta il proprio consenso, ai sensi
dell'art. 23 del decreto legislativo n. 196/2003, al trattamento dei
dati personali forniti con la presente domanda da parte dell'Azienda
ospedaliera «Istituti Ospitalieri» di Cremona, per le finalita'
espresse nell'apposito paragrafo dell'avviso di selezione.
Data .................
Firma ......................