Facsimile della domanda da far pervenire entro i termini, redatta in carta semplice (da scriversi, preferibilmente, a macchina o in stampatello) (data e luogo) Al Commissario straordinario del-l'Azienda ospedaliero-universitaria di Udine - Piazzale S. Maria della Misericordia n. 11 - 33100 Udine ...l... sottoscritt... (a) Chiede di partecipare all'avviso pubblico di bandito il ............... n. .......... A tal fine, sotto la propria responsabilita', consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000, sotto la propria responsabilita' e con finalita' di dichiarazioni sostitutive di certificazioni (art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000) o di dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta' (art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000) dichiara di essere nat.... il ............... a ; di essere in possesso del seguente codice fiscale: , di risiedere a via , n. ..........; di essere in possesso della cittadinanza italiana (b) ............. ........................; di non aver riportato condanne penali e di non aver precedenti penali in corso (c); di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di .............. ......................... (d); di possedere i seguenti titoli di studio: diploma di laurea in conseguita il ............... presso (Universita): ; abilitazione all'esercizio della professione: in data (o sessione) presso (Universita) (e); di essere in possesso, degli ulteriori titoli specifici richiesti per accedere all'avviso (f): specializzazione nella disciplina di conseguita il ............... presso (Universita): ; iscritt... all'Albo dell'ordine dei della provincia di dal .................... con il n. ............... di posizione; di aver prestato servizio presso dal ............... al ............... quale (g); di prestare attualmente servizio presso dal ............... quale ............... (h); di aver prestato servizio militare quale (i); di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (l); di manifestare il proprio consenso, ai sensi dell'art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, al trattamento ed alla comunicazione dei dati personali spontaneamente forniti, per le finalita' e nei limiti di cui all'avviso e subordinatamente al puntuale rispetto della vigente normativa, nella consapevolezza che il conferimento di tali dati e' obbligatorio ai fini della valutazione dei requisiti di partecipazione. Fa presente, infine, che ogni comunicazione deve essere inviata al seguente indirizzo: sig. via n. .........., telefono n. ...................., c.a.p. .................... citta' Allegati: n. .......... come da elenco redatto in duplice copia. Distinti saluti. (firma) ................ (a) Cognome e nome: le coniugate devono indicare il cognome da nubile. (b) Oppure dichiarare di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana: . (c) In caso contrario indicare le condanne riportate e/o i procedimenti penali in corso; la data di sentenza dell'autorita' giudiziaria da indicare anche se e' stata concessa amnistia, perdono giudiziale, condono, indulto, non menzione etc. (d) Oppure dichiarare di non essere iscritt.... nelle liste elettorali per il seguente motivo (e) Indicare - per tutti i titoli di studio ed i titoli professionali (abilitazioni, specializzazioni etc.) - il tipo, gli istituti o enti e le date di conseguimento. (f) Indicare la specializzazione nella disciplina o in una disciplina equipollente. (g) Indicare per tutti i servizi resi o in corso di espletamento il tipo di rapporto, il periodo, le qualifiche (posizioni funzionali) ricoperte, il Settore di attivita' o Presidio/disciplina di utilizzo, se il servizio e' stato reso a tempo pieno/unico o a tempo definito e le cause di risoluzione dei rapporti d'impiego. (h) Oppure dichiarare di non prestare attualmente alcun servizio. (i) Dichiarazione riservata ai candidati di sesso maschile) di non aver prestato servizio militare per l) Dichiarazione riservata ai cittadini stranieri.