Fac-simile di domanda
(da compilarsi su carta semplice)
                              Al   Direttore   Generale  Dell'Azienda
                              Ospedaliera   «Bianchi  -  Melacrino  -
                              Morelli» - 89100 Reggio Calabria
    ...l...   sottoscritt...   (cognome  e  nome)  chiede  di  essere
ammess...  a  partecipare  all'avviso pubblico per il conferimento di
incarico   quinquennale   di:  Direttore  responsabile  di  struttura
complessa  -  ruolo  sanitario - profilo professionale: medici - area
chirurgica  e  delle  specialita' chirurgiche - disciplina: chirurgia
vascolare  c/o  l'unita'  operativa di chirurgia vascolare di codesta
Azienda ospedaliera;
    Dichiara,    consapevole   delle   sanzioni   previste   per   le
dichiarazioni  false,  ai  sensi  e  per  gli effetti del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000:
      1. di essere nat... a prov. il ;
      2. di essere residente nel comune di prov. ;
      3.  di  essere  cittadin...  italiano  (ovvero  di  altro Stato
dell'Unione europea);
      4.  di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali del comune di
(ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente
motivo );
      5.  di  non  aver  riportato  condanne  penali (ovvero di avere
riportato le seguenti condanne );
      6.  di  essere  in  possesso  dei  seguenti  titoli  di  studio
conseguiti in data presso;
      7. di essere in possesso della seguente specializzazione: ;
      8. di trovarsi nella seguente posizione per quanto riguarda gli
obblighi militari ;
      9. di essere iscritto all'Albo dell'Ordine dei medici chirurghi
della provincia di ;
      10.  di  essere in possesso dei seguenti requisiti previsti dal
bando ;
      11.  di  avere  prestato  i  seguenti  servizi presso pubbliche
amministrazioni ;
      12.  di  non  essere  stato  dispensato dall'impiego presso una
pubblica   amministrazione   per  aver  conseguito  l'impiego  stesso
mediante  la  produzione  di documenti falsi o viziati da invalidita'
non sanabile;
      13. di avere il seguente codice fiscale ;
    Dichiara, inoltre:
      a) di  essere  consapevole che ai sensi dell'art. 15-quinquies,
comma  5,  del  decreto  legislativo n. 502/1992 l'incarico di cui al
presente bando implica il rapporto di lavoro esclusivo;
      b) di aver preso visione di tutte le informazioni, prescrizioni
e condizioni contenute nell'avviso;
      c) di  essere consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci,
ovunque   rilasciate  nel  contesto  della  presente  domanda  e  nei
documenti  ad  essa  allegati,  il dichiarante incorre nelle sanzioni
penali   richiamate  dal  decreto  del  Presidente  della  Repubblica
n. 445/2000   oltre   alla  decadenza  dai  benefici  conseguenti  il
provvedimento emanato in base alle dichiarazioni non veritiere.
    Allega   alla  presente:  il  curriculum  professionale,  datato,
firmato  e  corredato  dei  documenti e titoli che intende presentare
concernenti     le     attivita'     professionali,     di    studio,
direzionali-organizzative,  un  elenco  in  triplice copia di tutti i
documenti  allegati  ed una copia non autenticata di valido documento
di identita'.
    ...l...  sottoscitt...  impegnandosi  a comunicare, per iscritto,
eventuali  variazioni del recapito, chiede che tutte le comunicazioni
riguardanti  l'avviso  vengano  indirizzate  a  Comune  prov.  c.a.p.
......... via n. ... (telef. ).
    ...l...  sottoscritt...  autorizza infine, ai sensi dell'art. 11,
legge   31 dicembre   1996,  n. 675,  l'amministrazione  dell'Azienda
ospedaliera  di  Reggio  Calabria  al  trattamento  di  tutti  i dati
personali  forniti  con la presente istanza e formati successivamente
nell'ambito  dello  svolgimento  della  selezione,  per  le finalita'
espresse  nell'apposito paragrafo inserito nell'avviso pubblico sotto
il titolo «Trattamento dei dati personali».
      Luogo e data ...........................
               (Firma da non autenticare) ...........................