Allegato 1
Schema esemplicativo
di domanda di ammissione
Al Direttore generale Azienda USL 7 -
U.O. Affari generali e legali - Ufficio
protocollo - Via Roma n. 77 - 53100
Siena
Il/La sottoscritto/a ..... (cognome) (nome)
Chiede
di partecipare alla selezione pubblica per il conferimento di un
incarico di Direzione di struttura complessa per la U.O. anestesia e
rianimazione - Zona val di Chiana (Disciplina: anestesia e
rianimazione), indetta da codesta Azienda con deliberazione del
Direttore generale n. 493 del 31 agosto 2006.
A tale fine, a conoscenza delle sanzioni penali previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
applicabili in caso di falsita' delle presenti dichiarazioni,
dichiara ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000:
di essere nato a ..... il ........../........../..........;
di essere residente in via/piazza ..... n. .......... nel
comune di ..... c.a.p. .................... prov.
.........................;
di essere cittadino italiano ovvero di uno Stato membro della
U.E: .....;
di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di .....
............... (in caso di non iscrizione o cancellazione indicarne
i motivi .....);
di non aver riportato condanne penali, ovvero di aver riportato
le seguenti condanne penali: .....;
di essere in possesso del diploma di laurea in medicina e
chirurgia conseguito il giorno ........../........../..........
presso l'Universita' di ..... con la seguente votazione
........../110;
di essere in possesso del diploma di specializzazione in
....... ..... conseguito il giorno ........../........../.........
presso l'Universita' di .....;
di essere iscritto all'Albo dell'ordine dei medici della
provincia di ...................................;
di avere la seguente posizione nei riguardi degli obblighi
militari (solo per i candidati di sesso maschile): .....;
di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche
amministrazioni:
Ente ..... dal ........../........../..........
al........../........../......... Qualifica di inquadramento
professionale ..... [(indicare la tipologia del rapporto di lavoro
(esempio: dipendente a tempo indeterminato e pieno, tempo definito o
part-time con indicazione dell'orario settimanale)] ..... Dichiara
inoltre che ricorrono/non ricorrono le condizioni di cui all'ultimo
comma dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica
20 dicembre 1979, n. 761, in presenza delle quali il punteggio di
anzianita' deve essere ridotto. (In caso positivo, deve essere
precisata la misura della riduzione del punteggio). La misura della
riduzione del punteggio e' la seguente: ...............;
di non essere di essere stato destituito o dispensato dal
servizio prestato presso l'Ente ..... (In caso positivo) cause: .....
Al fine di rendere formalmente valide le dichiarazioni
sostitutive di atto di notorieta' sopra rese, allega copia di valido
documento di riconoscimento ai sensi dell'art. 38, comma 3, del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000.
Si allegano inoltre curriculum formativo e professionale datato e
firmato, elenco in triplice copia degli allegati datato e firmato, e
ricevuta del versamento della tassa di concorso di Euro 3,87
effettuato sul c.c.p. n. 10199537 intestato a USL 7 di Siena.
Domicilio presso il quale deve essere fatta ogni comunicazione
inerente al concorso:
via/piazza ..... n. .......... comune .....c.a.p.
............... provincia ..... recapito telefonico .....
Il sottoscritto manifesta il proprio consenso, ai sensi
dell'art. 23 del decreto legislativo n. 196/2003, al trattamento dei
dati personali forniti con la presente domanda da parte della USL 7
di Siena, per le finalita' espresse nell'apposito paragrafo
dell'avviso di selezione.
Data: ........../........../..........
..... (Firma per esteso e leggibile)