Schema esemplificativo di domanda
Raccomandata a.r.
Al direttore generale dell'Azienda
ospedaliero-universitaria Careggi c/o
U.O. amministrazione giuridica del
personale - via delle Oblate n. 1 -
50141 Firenze
Il/La sottoscritto/a....., presa visione dell'avviso emesso da
codesta Azienda con provvedimento del direttore generale n. 380 del
14 settembre 2006,
Chiede
di essere ammesso/a alla selezione pubblica per titoli e colloquio
per il conferimento di un incarico di natura dirigenziale della
durata di cinque anni, rinnovabile, per l'assunzione delle funzioni
di direttore dell'U.O. Nuove opere.
A tal fine dichiara: (1)
di essere nato/a a ..... il .....
di essere residente in via ....., n. ..... Comune .....cap. .....
tel. .....
di essere in possesso della cittadinanza ....., (2)
di avere/non avere riportato condanne penali ..... (3)
di essere/non essere destinatario di provvedimenti che riguardano
l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di
provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai
sensi della normativa vigente; (3)
di essere/non essere a conoscenza di essere sottoposto a
procedimenti penali; (3)
di trovarsi/non trovarsi in stato di liquidazione o fallimento;
(3)
di avere/non avere presentato domanda di concordato; (3)
di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di.....(4)
di essersi laureato/a in ..... presso l'Universita' di ..... in
data .....;
di essersi iscritto all'albo degli .......... della provincia di
..... in data ..... al n. .....;
di essere in possesso dell'anzianita' di servizio effettivo di
almeno 5 anni conseguita nella posizione di ..... presso .....
(ovvero aver conseguito una particolare specializzazione
professionale, culturale e scientifica
.............................................................);
di aver prestato servizio presso le seguenti pubbliche
amminisrazioni: ..... (5)
di non essere decaduto/a dall'impiego presso una pubblica
amministrazione;
di essere nella seguente posizione riguardo gli obblighi militari
.....(6)
di non godere del trattamento di quiescenza;
di aver preso visione e di conoscere le prescrizioni contenute
nell'avviso di selezione;
che quanto dichiarato corrisponde a verita' e di essere a
conoscenza che per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni
mendaci si applicano le sanzioni penali di cui all'art. 76 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 ed all'art. 496
del c.p., nonche' del fatto che e' prevista la decadenza dai benefici
eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della
dichiarazione non veritiera;
che le dichiarazioni rese sono documentabili.
Chiede che ogni comunicazione inerente la selezione venga inviata
al seguente indirizzo: .....(7)
Si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di
indirizzo, sollevando l'Amministrazione da responsabilita' in caso di
mancata o tardiva comunicazione del cambiamento del domicilio
indicato nella domanda.
Autorizza l'Azienda al trattamento dei dati personali e
sensibili, ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003.
Data .....................
(Firma).......................... (8)
NOTE per la compilazione della domanda:
(1) Le dichiarazioni sono rese ai sensi degli articoli 46 e 47
del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000.
(2) Specificare se italiana o di quale altro Stato membro U.E.
(3) Cancellare la voce che non interessa; in caso affermativo
specificare il tipo di provvedimento sanzionatorio, l'autorita'
procedente ed ogni altra informazione.
(4) In caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste,
indicarne i motivi.
(5) Indicare gli enti, la qualifica rivestita, i periodi e gli
eventuali motivi di cessazione come indicato al paragrafo
«Documentazione da allegare».
(6) Solo per gli aspiranti di sesso maschile.
(7) Indicare solo se diverso dalla residenza.
(8) La firma non deve essere autenticata. Qualora la domanda
contenga dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorieta' (ad
esempio servizi prestati) o il candidato presenti dichiarazioni
sostitutive dell'atto di notorieta' collegate o richiamate dalla
stessa, le firme non devono essere autenticate se apposte davanti ad
un funzionario dell'amministrazione procedente o se la documentazione
viene spedita per posta assieme alla fotocopia di un documento di
riconoscimento.