(Fac simile da ricopiare su foglio
in carta semplice con firma non
autenticata).
Per ogni posto bandito deve essere compilata separata domanda
di partecipazione
Domanda per la partecipazione all'avviso pubblico per un incarico
quinquennale di dirigente medico responsabile della struttura
complessa.
Area di sanita' publica - Disciplina: organizzazione dei servizi
sanitari di base della Direzione gestionale distrettuale
(riportare esattamente il posto come descritto nel bando)
n. .......... «.....»
Al Direttore generale A.S.L. di Brescia
- Servizio risorse umane - Viale Duca
degli Abruzzi n. 15 - 25124 Brescia
Il/La sottoscritto/a ..... nato/a a ..... (prov. di
.........................) il .................... con residenza
anagrafica nel comune di ..... ...............
c.a.p. ......................... in via ..... n. ..........
tel. ..... codice fiscale ..... presa visione del relativo avviso
pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana
n. ......... del ...................
Chiede
di essere ammesso/a alla selezione per il conferimento di un incarico
quinquennale di Dirigente medico responsabile della struttura
complessa - Area di sanita' pubblica - Disciplina: organizzazione dei
servizi sanitari di base della Direzione gestionale distrettuale
(riportare esattamente il posto come descritto nel bando):
n. .......... «.....».
A tale scopo e sotto la propria responsabilita', a conoscenza di
quanto previsto dall'art. 496 del codice penale e consapevole delle
sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di
formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del decreto
del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, dichiara di
essere in possesso dei requisiti generali e specifici richiesti
dall'avviso ed in particolare:
a) che il proprio cognome e' .....;
b) che il proprio nome e' .....;
c) di essere nato/a a ..... (prov. di
.........................);
d) il ....................;
e) di essere di stato civile (barrare la casella di interesse):
` celibe/nubile ` coniugato/a vedovo/a ` separato/a
` divorziato/a;
f) di essere in possesso della cittadinanza italiana o
equivalente, ovvero di essere cittadino di uno degli Stati membri
dell'Unione europea (specificare quale .....);
g) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di
..... ................. prov. ......................... (oppure
indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle
liste medesime .....);
h) di avere/non aver (cancellare quanto non di interesse)
riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali pendenti
(indicare le eventuali condanne riportate .....);
i) di avere svolto il servizio militare presso ..... dal
............... al ............... con le seguenti mansioni .....;
j) di essere fisicamente idoneo/a all'impiego;
k) di prestare/di aver prestato/di non aver prestato
(cancellare quanto non di interesse) servizio alle dipendenze di
Pubbliche amministrazioni e le eventuali cause di risoluzione di
precedenti rapporti di pubblico impiego .....;
l) di non essere stato/a destituito/a o dispensato/a
dall'impiego presso la pubblica amministrazione;
m) di avere conseguito la laurea in ..... in data
.................... presso .....;
n) di essere in possesso dell'abilitazione all'esercizio
professionale avendo superato l'esame di Stato nella sessione di
.................... presso .....;
o) di avere conseguito il diploma di specializzazione nella
disciplina di ..... in data .................... presso .....;
p) di avere conseguito l'attestato di formazione manageriale in
data .................... presso .....;
q) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici della
provincia di .............................. al n. .......... a
decorrere dal ....................;
r) di accettare, senza riserve, tutte le condizioni contenute
nel succitato avviso e le norme regolamentari in vigore presso
codesta azienda nonche' le disposizioni che disciplinano o
disciplineranno lo stato giuridico ed economico dei dipendi
dell'azienda stessa; di manifestare, inoltre, il proprio consenso
affinche' i dati personali e sensibili possano essere trattati nel
rispetto degli articoli 13 e 23 del decreto legislativo 30 giugno
2003, n. 196, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
Chiede, inoltre, che tutte le comunicazioni relative al presente
avviso vengano inviate al seguente indirizzo:
sig./sig.ra ....., presso ....., via ..... n. .......... comune
..... (prov. .............................) c.a.p.
.............................,
telefono ............................., impegnandosi a comunicare le
eventuali variazioni successive e riconoscendo che l'Azienda non
assume alcuna responsabilita' in caso di irreperibilita' del
destinatario.
Distinti saluti.
Luogo, ..... data .....
In fede .....
Indirizzo da scrivere in stampatello con indicazione obbligatoria
del recapito telefonico ed eventuale fax.
(Fac-simile da ricopiare su foglio
in carta semplice)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO
DI NOTORIETA' E SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(articoli 19 e 47, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 nel testo
modificato dalla legge 16 gennaio 2003, n. 3)
Il/La sottoscritto/a ..... nato/a a ..... il ....................
residente a ..... via ..... documento di identita' n. .....
rilasciato in data .................... da .....
Dichiara
che le copie dei documenti sottoelencati, presentati con la domanda
di partecipazione alla selezione per il conferimento di incarico
quinquennale di dirigente medico responsabile della struttura
complessa - Disciplina: organizzazione dei servizi di base, con
rapporto esclusivo - della D.G.D. n. .........., sono conformi agli
originali:
..... .....
altre dichiarazioni: ..... .....
Il/La sottoscritto/a e' consapevole di essere penalmente
sanzionabile se rilascia false dichiarazioni (art. 76 del decreto del
Presidente della Repubblica 2 dicembre 2000, n. 445 modificato dalla
legge 16 gennaio 2000, n. 3) e di decadere dai benefici conseguiti a
seguito di un provvedimento adottato sulla base delle false
dichiarazioni (art. 75 del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000, n. 445, modificato dalla legge 16 gennaio 2003,
n. 3).
Si allega copia fotostatica, fronte retro, del documento di
riconoscimento.
Luogo, ..... data .....
..... (il/la dichiarante) (a)
Avvertenze importanti:
L'Amministrazione si riserva di controllare la veridicita' delle
dichiarazioni rese (art. 71 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 445/2000 modificato dalla leggo 16 gennaio 2003, n. 3).
I dati forniti dal dichiarante saranno utilizzati solo ai fini del
procedimento richiesto (art. 10 della legge 31 dicembre 1996,
n. 675). Il presente modello puo' essere utilizzato sia per le
eventuali dichiarazioni sostitutive concernenti i servizi di carriere
e tutti quei titoli che il candidato riterra' opportuno dichiarare
agli effetti della valutazione sia per la dichiarazione di confomita'
all'originale dei titoli presentati in fotocopia.
(a) ai sensi dell'art. 3, comma 11 della legge 15 maggio 1997,
n. 127, della circolare della Presidenza del Consiglio dei Ministri
27 maggio 1998, n. 4/1998 e della circolare del Ministero
dell'interno 15 luglio 1997, n. 11, l'autenticita' della firma in
calce alla dichiarazione (la quale conserva immutate le
caratteristiche di «dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta»)
potra', oltre che nelle consuete forme, essere effettuata allegando
la fotocopia di un valido documento di identita' del firmatario.