Modello di domanda
da redigersi in carta semplice
                              Al  direttore  generale  della ASREM di
                              Campobasso  -  via  Ugo  Petrella,  1 -
                              86100 Campobasso
    Il/la sottoscritto/a
chiede di partecipare al concorso pubblico per titoli ed esami per la
copertura di
    A  tal  fine  dichiara, sotto la propria responsabilita' ai sensi
del  decreto  del  Presidente della Repubblica 445/2000 e consapevole
della responsabilita' penali in caso di dichiarazione mendace:
    di essere nato/a a il
    di  essere  residente  in  via n. ... c.a.p. ............. citta'
prov. tel.
    di essere in possesso della cittadinanza italiana o equivalente;
    di essere iscritto /a nelle liste elettorali del comune di
    ovvero  di  non  essere  iscritto/a nelle liste elettorali per il
seguente motivo
    di  non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti
penali in corso ovvero
    di trovarsi nella seguente posizione nei confronti degli obblighi
militari:
    di essere in possesso del seguente titolo di studio:
    di  essere  in  possesso  dei  seguenti  requisiti  specifici  di
ammissione al concorso:
      1) laurea in medicina e chirurgia;
      2) specializzazione nella disciplina oggetto del concorso;
      3) iscrizione all'Albo dell'Ordine dei medici;
    di  aver  prestato  e/o  di  prestare  servizio  con  rapporto di
pubblico impiego presso: (indicare i periodi, le qualifiche ricoperte
e le cause di risoluzione dei rapporti d'impiego);
    di  aver diritto alla precedenza o preferenza a parita' di merito
ex D.P.R. n 487/1994 - art. 5
    di  acconsentire al trattamento dei dati personali ai sensi della
legge n. 675/1996;
    l'indirizzo al quale deve essere inviata ogni comunicazione e' il
seguente:
      Data, ........................
                           Firma, ...............................