Modello di domanda da redigersi in carta semplice Al direttore generale della ASREM di Campobasso - via Ugo Petrella, 1 - 86100 Campobasso Il/la sottoscritto/a chiede di partecipare al concorso pubblico per titoli ed esami per la copertura di A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita' ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica 445/2000 e consapevole della responsabilita' penali in caso di dichiarazione mendace: di essere nato/a a il di essere residente in via n. ... c.a.p. ............. citta' prov. tel. di essere in possesso della cittadinanza italiana o equivalente; di essere iscritto /a nelle liste elettorali del comune di ovvero di non essere iscritto/a nelle liste elettorali per il seguente motivo di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali in corso ovvero di trovarsi nella seguente posizione nei confronti degli obblighi militari: di essere in possesso del seguente titolo di studio: di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione al concorso: 1) laurea in medicina e chirurgia; 2) specializzazione nella disciplina oggetto del concorso; 3) iscrizione all'Albo dell'Ordine dei medici; di aver prestato e/o di prestare servizio con rapporto di pubblico impiego presso: (indicare i periodi, le qualifiche ricoperte e le cause di risoluzione dei rapporti d'impiego); di aver diritto alla precedenza o preferenza a parita' di merito ex D.P.R. n 487/1994 - art. 5 di acconsentire al trattamento dei dati personali ai sensi della legge n. 675/1996; l'indirizzo al quale deve essere inviata ogni comunicazione e' il seguente: Data, ........................ Firma, ...............................