segue schema esemplificativo della domanda
.sp,
                                  Al  direttore  generale  -  Azienda
                                  Ospedaliera  Universitaria Senese -
                                  Strada  delle  Scotte n. 14 - 53100
                                  Siena

    Il  sottoscritto cognome nome luogo e data di nascita , residente
in   via   n. ..........,   prov.   .........................  c.a.p.
....................  recapiti telefonici .................... chiede
di   partecipare   all'avviso   per   il   conferimento  di  incarico
quinquennale  di Dirigente medico responsabile di struttura complessa
U.O. nefrologia - Disciplina: nefrologia.
    A  tal  fine,  ai  sensi  degli  articoli 46 e 47 del decreto del
Presidente    della   Repubblica   n. 445/2000,   consapevole   delle
responsabilita'   penali   cui   puo'  andare  incontro  in  caso  di
dichiarazioni  mendaci  e  falsita'  in atti (art. 76 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000), il sottoscritto dichiara:
      di possedere cittadinanza ;
      di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali  del  comune  di
.............................. (indicare i motivi della eventuale non
iscrizione o cancellazione);
      di  non  aver  riportato  condanne  penali  (in  caso  positivo
dichiarare le condanne penali riportate);
      di  non  aver  procedimenti  penali  in corso (in caso positivo
dichiarare i procedimenti penali in corso);
      di aver conseguito il diploma di laurea in medicina e chirurgia
presso l'Universita' di in data ...............;
      di  aver  conseguito  il  diploma di specializzazione in presso
l'Universita' di in data ...............;
      di  essere  iscritto  all'Albo dell'ordine dei medici chirurghi
della provincia di dal ..............., posizione n. ..........;
      di  trovarsi  nella  seguente  posizione  nei  confronti  degli
obblighi militari (per i candidati di sesso maschile): ;
      di  aver  prestato/di  prestare  servizio  presso  PP.AA., come
risulta   dalla   documentazione   allegata   (stato  di  servizio  o
dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta);
      di non essere stato dispensato dall'impiego presso PP.AA.;
      domicilio   presso   il   quale   deve   essere   inviata  ogni
comunicazione   inerente   il   concorso:   via/piazza  n. ..........
localita' prov. ......................... c.a.p. ....................
recapito telefonico ...........................................;
    Il sottoscritto allega alla presente domanda:
      1)  elenco, in triplice copia, dei documenti allegati, datato e
firmato;
      2)  ricevuta  dei  versamento  della  tassa di concorso di Euro
10,00;
      3)  fotocopia  fronte retro di un valido documento di identita'
personale.
    Il    sottoscritto   autorizza   l'Amministrazione   dell'Azienda
Ospedaliera  Universitaria  Senese  al  trattamento  di  tutti i dati
personali  comuni  e  sensibili  forniti  con  la  presente istanza e
formati  successivamente nell'ambito dello svolgimento del concorso e
nell'eventuale instaurazione del rapporto di lavoro, per le finalita'
inerenti  alla  gestione  del  rapporto  medesimo.  Il  sottoscritto,
inoltre, si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni
di indirizzo, sollevando l'Amministrazione da responsabilita' in caso
di  mancata  o  tardiva  comunicazione  del cambiamento del domicilio
indicato nella presente domanda.
    Luogo e data ...................
                                      Firma .....................

             DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
  (art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000)

    Il  sottoscritto  , codice fiscale ..............................
nato   a   il   ...............,   residente  in  via  n. ..........,
consapevole  delle responsabilita' penali cui puo' andare incontro in
caso  di  dichiarazioni  non veritiere, ai sensi e per gli effetti di
cui   all'art. 76   del   decreto  del  Presidente  della  Repubblica
n. 445/2000  e  sotto la propria personale responsabilita' dichiara i
seguenti stati, fatti e qualita' personali:
.............................................................;
.............................................................;
.............................................................;
.............................................................;
..............................................................
    Si allega fotocopia fronte/retro del documento di identita'.
Data .................
                                              Firma .................

           DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'
 (art.. 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2001)

    Il  sottoscritto  , codice fiscale ..............................
nato   a   il   ...............,   residente  in  via  n. ..........,
consapevole  delle responsabilita' penali cui puo' andare incontro in
caso  di  dichiarazioni  non veritiere, ai sensi e per gli effetti di
cui   all'art. 76   del   decreto  del  Presidente  della  Repubblica
n. 445/2000  e  sotto la propria personale responsabilita' dichiara i
seguenti stati, fatti e qualita' personali:
.............................................................;
.............................................................;
.............................................................;
..............................................................
    Si allega fotocopia fronte/retro del documento di identita'.
Data .............
                                              Firma .................