DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
                   (Art. 46 ex D.P.R. n. 445/2000)

                                  o


          DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
                   (art. 47 ex D.P.R. n. 445/2000)

    Il  sottoscritto  nato a il .......... residente a (prov. ......)
via  ,  consapevole di quanto prescritto dall'art. 76 dei decreti del
Presidente   della   Repubblica   28 dicembre   2000,  n. 445,  sulla
responsabilita'   penale   cui   puo'  andare  incontro  in  caso  di
dichiarazione  mendace e di falsita' in atti (articoli 483, 495 e 496
del  codice  penale)  e  sulla  decadenza  dei benefici eventualmente
conseguenti  al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non
veritiere, e sotto la propria personale responsabilita', dichiara:
      ;

(in   caso   di   insufficiente   spazio  a  disposizione  continuare
l'elencazione  su  un  foglio  allegato  specificando che trattasi di
integrazione della dichiarazione)
      altre dichiarazioni:
        ;

    Data

Il dichiarante (Firma per esteso e leggibile)