Fac-simile  della  domanda  di  ammissione all'avviso pubblico per il
conferimento  di  un  incarico  di  direzione  dell'unita'  operativa
complessa  neonatologia  presso  l'Ospedale  S.  Spirito - disciplina
neonatologia - area medica e delle specialita' mediche

Al Direttore generale dell'Azienda USL ROMA/E

    Il  sottoscritto  (cognome  e  nome)  nato  a  il  ............ e
residente  in  via  n.  .........  c.a.p.  ..........  citta'  (prov.
............)  chiede  di  essere  ammesso all'avviso pubblico per il
conferimento  dell'incarico  di  direttore  dell'U.O.C.  neonatologia
presso  l'Ospedale  S. Spirito, indetto da codesta Azienda e pertanto
dichiara   sotto   la   propria  responsabilita',  consapevole  della
responsabilita'  penale  cui  puo' incorrere in caso di dichiarazione
mendace  e  di falsita' in atti (articoli 483/495 e 496 c.p.) e sulla
decadenza  dei  benefici  eventualmente  conseguenti al provvedimento
emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere:
      di  essere  cittadino  italiano  (o  di  uno  Stato dell'Unione
europea)(1);
      di  essere  iscritto nelle liste elettorali del comune di (2) e
di godere dei diritti civili e politici (6);
      di non aver riportato condanne penali (3);
      di  essere  in  possesso  del  diploma  di  laurea  in medicina
conseguito il .......... presso ;
      di  essere  iscritto  all'albo  dell'Ordine  dei  medici  della
provincia di ;
      di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici:
        anzianita' di servizio di ;
        specializzazione in conseguita il .......... presso ;
      di  essere  in  posizione regolare nei confronti degli obblighi
militari (per i candidati uomini) (4);
      (dichiarare eventuali servizi espletati e le cause di eventuali
risoluzioni di rapporti di lavoro)(5).
    Alla presente unisce:
      curriculum datato e firmato;
      elenco  in  triplice copia dei documenti e titoli allegati che,
ove   in  semplice  fotocopia,  sono  dichiarati,  sotto  la  propria
responsabilita'   ex  decreto  del  Presidente  della  Repubblica  n.
445/2000, conformi agli originali;
      documenti e titoli di cui al suddetto elenco.
    Il   sottoscritto   autorizza   infine,   ai  sensi  del  decreto
legislativo n. 196/2003, l'Azienda USL RM/E al trattamento di tutti i
dati   personali   forniti   con   la   presente  istanza  e  formati
successivamente   nell'ambito   dello   svolgimento   dell'avviso   e
nell'eventuale  instaurazione del rapporto di lavoro per le finalita'
espresse nell'art. 4.
      Data

Firma (non autenticata)

    Dopo la firma si prega di ripetere l'indirizzo presso il quale si
desidera   ricevere   la   corrispondenza  relativa  all'espletamento
dell'avviso, anche se gia' indicato nella domanda.

Legenda:
    (1)  Ovvero  indicare  i requisiti sostitutivi della cittadinanza
italiana.
    (2)  Ovvero  precisare  i  motivi  della  non  iscrizione o della
cancellazione dalle liste elettorali.
    (3)  Ovvero  precisare le condanne penali riportate, anche se sia
stato concesso, indulto, condono e perdono giudiziale.
    I candidati che non hanno prestato servizio militare preciseranno
la foro posizione nei riguardi di detto obbligo.
    (5)  Indicare  le cause della risoluzione dei precedenti rapporti
di  pubblico impiego, ad esempio: dimissioni volontarie, scadenza del
termine (nel caso di rapporto a tempo determinato).
    (6)  Se  cittadino  non  italiano, dichiarazione di godimento dei
diritti   civili   e  politici  nello  Stato  di  appartenenza  o  di
provenienza.

                             Avvertenze.

    I documenti ed i titoli possono essere allegati in originale o in
copia autenticata.
    In  caso  di  presentazione di fotocopie non autenticate, occorre
dichiararne la conformita' agli originali nel contesto della domanda,
come  indicato  nel fac-simile, ovvero utilizzando l'unito modello di
dichiarazione  sostitutiva  di  certificazione,  oppure  scrivendo in
calce  a  ciascuna  fotocopia,  la  seguente  dichiarazione  datata e
firmata:  Il sottoscritto  (cognome  e nome), nato a il .............
dichiara  sotto  la propria responsabilita', ai sensi del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000, che la presente fotocopia e'
conforme all'originale in suo possesso.