Allegato A

Fac-simile domanda di ammissione (in carta semplice)
Al  sig.  Direttore  generale U.L.S.S. n. 4 - via Rasa n. 9 - 36016 -
Thiene

    Il/La  sottoscritto/a  ......................  chiede  di  essere
ammesso/a  all'avviso pubblico per il conferimento di un incarico di:
dirigente  sanitario  -  Direttore  di  struttura  complessa (profilo
professionale: medici - disciplina: medicina interna) - Area medica e
delle specialita' mediche.
    Dichiara,    consapevole   delle   sanzioni   previste   per   le
dichiarazioni  false,  ai  sensi  e  per  gli effetti del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000:
      1)  di  essere  nato  a  ........  il  .......  e  di risiedere
attualmente a in via n. ...........;
      2) di avere il seguente codice fiscale: ;
      3)  di  essere  in  possesso  della  cittadinanza  italiana  (o
condizione equivalente) (1);
      4)  di  essere/non  essere  iscritto nelle liste elettorali del
comune di: (2);
      5)  di  essere  nella  seguente  posizione  nei  riguardi degli
obblighi militari: ;
      6)  di  avere/non  avere riportato condanne penali (3) e di non
avere procedimenti penali in corso;
      7)  di  essere  in  possesso  del  seguente  titolo  di studio:
................ conseguito in data presso ;
      8) di essere iscritto all'albo dell'Ordine dei medici-chirurghi
della Provincia di dal ;
      9)  di  essere  in possesso dei seguenti requisiti previsti dal
bando al punto c): ;
      10)  di  avere  prestato  servizio presso le seguenti pubbliche
amministrazioni (4);
      11)  di  non  essere stato destituito o dispensato dall'impiego
presso pubbliche amministrazioni;
      12)  di  esprimere il consenso all'utilizzo dei dati personali,
compresi quelli «sensibili», se necessari alla procedura.
      13)  di  impegnarsi,  in  caso di conferimento dell'incarico, a
conseguire  l'attestato  di formazione manageriale di cui all'art. 5,
primo  comma,  lettera  d),  del  D.P.R. 10 dicembre 1997, n. 484, al
primo corso utile indetto dalle Amministrazioni competenti.
    Per  i  portatori di handicap (si intendono portatori di handicap
solo   i   soggetti  riconosciuti  tali  a  seguito  di  accertamenti
effettuati   dalle  aziende  sanitarie  locali  mediante  commissioni
mediche di cui all'art. 4 della legge n. 104/1992):
        dichiara di essere portatore di handicap ai sensi della legge
n. 104/1992 e di aver necessita' dei seguenti ausili: ;
       ovvero dei seguenti tempi aggiuntivi: ;
       in sede d'esame in relazione allo specifico handicap: .
    Infine,  accetta  tutte  le indicazioni contenute nel bando e da'
espresso  assenso al trattamento dei dati personali, finalizzato alla
gestione della procedura concorsuale e degli adempimenti conseguenti.
    Chiede  che  ogni comunicazione relativa al presente avviso venga
fatta al seguente indirizzo:
      Sig. via n c.a.p.
comune   provincia  Tel./  impegnandosi  a  comunicare  le  eventuali
variazioni  successive, riconoscendo che l'Amministrazione non assume
responsabilita'  in  caso  di irreperibilita' del destinatario per la
dispersione  di comunicazioni, dipendente da inesatta indicazione del
recapito  da  parte  del  concorrente  o  da mancata, oppure tardiva,
comunicazione del cambiamento.
      Data ...........................................
                                       .......................(firma)
      (1) specificare se in possesso di cittadinanza di uno dei Paesi
dell'Unione  europea;  (2)  in  caso  positivo,  specificare di quale
comune;  in  caso  negativo, indicare i motivi della non iscrizione o
della  cancellazione  dalle  liste medesime; (3) in caso affermativo,
specificare  quali;  (4)  specificare  la  qualifica, i periodi e gli
eventuali motivi di cessazione.
    N.B.:   Il   presente  fac-simile  non  e'  utilizzabile  per  la
presentazione della domanda.