Schema di domanda (da compilare in maniera leggibile, possibilmente a macchina o in stampatello) Al Direttore Generale dell'Azienda - USL n. 6 - Via di Monterotondo n. 49 - 57128 Livorno ...l... sottoscritt. (cognome e nome), chiede di essere ammess... a partecipare alla selezione pubblica per il conferimento di un incarico quinquennale di dirigente medico - disciplina: Direzione medica di Presidio ospedaliero - per la direzione della struttura complessa Presidio ospedaliero di Portoferraio. A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita': 1) di essere nat... a prov. ..... il ....................; 2) di essere residente nel comune di prov. .....; 3) di essere cittadin... italiano (ovvero del seguente Stato dell'Unione europea ); 4) di essere in possesso della seguente Carta CEE (se cittadino di uno Stato comunitario di nuovo ingresso): ; 5) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ........................... (ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo ); 6) di non aver riportato condanne penali; 6) di aver riportato le seguenti condanne penali: ; 7) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio: 6) diploma di laurea in medicina e chirurgia, conseguito presso l'Universita' degli studi di in data .................................; 6) specializzazione in , conseguita presso l'Universita' degli studi di in data .......................; 8) di aver ottenuto il riconoscimento in Italia del seguente/i titolo/i professionale/i, conseguito/i all'estero: (indicazione del titolo), conseguito il ........................... presso riconosciuto in Italia in data ............... con il seguente provvedimento del Ministero della salute: ; 9) di essere iscritto al n. ..... dell'Albo dell'Ordine dei Medici della Provincia di (in caso di iscrizione all'Albo di uno dei Paesi dell'Unione Europea, indicare quale); 10) di trovarsi nella seguente posizione per quanto riguarda gli obblighi militari: ; 11) di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni: ; 12) di non esser stato dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione per aver conseguito l'impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile; Dichiara, inoltre: a) di essere consapevole che l'incarico di cui al presente bando implica il rapporto di lavoro esclusivo. b) di aver preso visione di tutte le informazioni, prescrizioni e condizioni contenute nell'avviso di selezione; c) di essere altresi' consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci, ovunque rilasciate nel contesto della presente domanda e nei documenti ad essa allegati, il dichiarante incorre nelle sanzioni penali richiamate dal decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 oltre alla decadenza dai benefici conseguenti il provvedimento emanato in base alle dichiarazioni non veritiere. Allega alla presente: la ricevuta della tassa di selezione, il curriculum professionale, datato, firmato e corredato dei documenti e titoli che intende presentare concernenti le attivita' professionali, di studio, direzionali-organizzative, un elenco in triplice copia di tutti i documenti allegati ed una copia non autenticata di valido documento di identita'. ...l... sottoscritt..., impegnandosi a comunicare, per iscritto, eventuali variazioni del recapito, chiede che tutte le comunicazioni riguardanti la selezione vengano indirizzate a: comune prov. ..... c.a.p. ............... Via/pza n. ..... (telef. ....................); ...l... sottoscritt... autorizza infine, ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, l'amministrazione dell'Azienda USL n. 6 di Livorno al trattamento di tutti i dati personali forniti con la presente istanza e formati successivamente nell'ambito dello svolgimento del concorso, per le finalita' espresse nell'apposito paragrafo inserito nel Bando sotto il titolo «Trattamento dei dati personali». Luogo Data Firma da non autenticare