Schema di domanda (da compilare in maniera leggibile, possibilmente a
macchina o in stampatello)
Al  Direttore  Generale dell'Azienda - USL n. 6 - Via di Monterotondo
n. 49 - 57128 Livorno
    ...l...   sottoscritt.    (cognome  e  nome),  chiede  di  essere
ammess...  a  partecipare alla selezione pubblica per il conferimento
di  un  incarico  quinquennale  di  dirigente  medico  -  disciplina:
Direzione  medica  di  Presidio  ospedaliero - per la direzione della
struttura complessa Presidio ospedaliero di Portoferraio.
    A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita':
      1) di essere nat... a prov. ..... il ....................;
      2) di essere residente nel comune di prov. .....;
      3)  di  essere  cittadin... italiano (ovvero del seguente Stato
dell'Unione europea );
      4) di essere in possesso della seguente Carta CEE (se cittadino
di uno Stato comunitario di nuovo ingresso): ;
      5)  di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali del comune di
...........................  (ovvero  di  non  essere  iscritto nelle
liste elettorali per il seguente motivo );
      6) di non aver riportato condanne penali;
      6) di aver riportato le seguenti condanne penali: ;
      7) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:
      6) diploma di laurea in medicina e chirurgia, conseguito presso
l'Universita'        degli        studi        di       in       data
.................................;
      6)  specializzazione in , conseguita presso l'Universita' degli
studi di in data .......................;
      8)  di aver ottenuto il riconoscimento in Italia del seguente/i
titolo/i professionale/i, conseguito/i all'estero:
(indicazione  del  titolo), conseguito il ...........................
presso riconosciuto in Italia in data ............... con il seguente
provvedimento del Ministero della salute: ;
      9)  di  essere  iscritto  al n. ..... dell'Albo dell'Ordine dei
Medici  della Provincia di (in caso di iscrizione all'Albo di uno dei
Paesi dell'Unione Europea, indicare quale);
      10)  di  trovarsi  nella seguente posizione per quanto riguarda
gli obblighi militari: ;
      11)  di  aver  prestato  i  seguenti  servizi  presso pubbliche
amministrazioni: ;
      12)  di  non  esser  stato  dispensato  dall'impiego presso una
pubblica   amministrazione   per  aver  conseguito  l'impiego  stesso
mediante  la  produzione  di documenti falsi o viziati da invalidita'
non sanabile;
    Dichiara, inoltre:
      a) di  essere  consapevole  che  l'incarico  di cui al presente
bando implica il rapporto di lavoro esclusivo.
      b) di aver preso visione di tutte le informazioni, prescrizioni
e condizioni contenute nell'avviso di selezione;
      c) di  essere altresi' consapevole che in caso di dichiarazioni
mendaci, ovunque rilasciate nel contesto della presente domanda e nei
documenti  ad  essa  allegati,  il dichiarante incorre nelle sanzioni
penali   richiamate  dal  decreto  del  Presidente  della  Repubblica
n. 445/2000   oltre   alla  decadenza  dai  benefici  conseguenti  il
provvedimento emanato in base alle dichiarazioni non veritiere.
    Allega  alla  presente:  la ricevuta della tassa di selezione, il
curriculum professionale, datato, firmato e corredato dei documenti e
titoli che intende presentare concernenti le attivita' professionali,
di  studio, direzionali-organizzative, un elenco in triplice copia di
tutti  i  documenti  allegati  ed una copia non autenticata di valido
documento di identita'.
    ...l...  sottoscritt..., impegnandosi a comunicare, per iscritto,
eventuali  variazioni del recapito, chiede che tutte le comunicazioni
riguardanti  la  selezione  vengano indirizzate a: comune prov. .....
c.a.p. ...............                Via/pza                n. .....
(telef. ....................);
    ...l...  sottoscritt...  autorizza  infine,  ai sensi del decreto
legislativo  30 giugno  2003,  n. 196, l'amministrazione dell'Azienda
USL  n. 6 di Livorno al trattamento di tutti i dati personali forniti
con  la  presente istanza e formati successivamente nell'ambito dello
svolgimento  del  concorso,  per  le finalita' espresse nell'apposito
paragrafo  inserito  nel  Bando sotto il titolo «Trattamento dei dati
personali».
      Luogo          Data
                                             Firma da non autenticare