Allegato A

Schema esemplificativo della domanda di ammissione all'avviso

Al  commissario  dell'Azienda  Sanitaria  Locale  n.  11  -  corso M.
Abbiate, 21 - 13100 Vercelli

    Il/La sottoscritt chiede di poter partecipare all'avviso pubblico
per   l'attribuzione   dell'incarico  quinquennale  di  Direzione  di
struttura  complessa,  disciplina anestesia e rianimazione, presso il
P.O. di Vercelli.
    A tale scopo, sotto la propria responsabilita', consapevole delle
sanzioni  penali  previste  dall'art. 76  del  decreto del Presidente
della  Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 per le ipotesi di falsita'
in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara:
      di essere nato a prov. il ...............;
      di risiedere a prov. via ;
      di  essere cittadino/a italiano/a (ovvero di essere in possesso
del  seguente  requisito  sostitutivo  della  cittadinanza  italiana)
;
      di  essere  iscritto/a  nelle  liste  elettorali  del comune di
(indicare  i  motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle
liste medesime);
      di  non  aver  riportato  condanne  penali (in caso affermativo
specificare le condanne riportate);
      di  essere  in  possesso  del  diploma  di laurea in conseguito
presso in data ...............;
      di  essere  in  possesso  dei  seguenti  requisiti specifici di
ammissione  al  concorso
(indicare   sede   e   data   conseguimento   delle  specializzazioni
possedute);
      di  essere  iscritto  all'albo  dell'ordine  dei  medici  della
provincia di dal ...............;
      di  trovarsi  nella  seguente  posizione  nei  confronti  degli
obblighi militari ;
      di  aver  prestato  i seguenti servizi presso p.a. (indicare le
eventuali cause di cessazione) ;
      che  il  domicilio  presso  il quale dovranno essere inviate le
comunicazioni  relative  al  concorso e' (indicare anche il numero di
telefono).
      Data.............................
                      Firma .....................................