Fac-simile domanda Al direttore generale dell'azienda U.S.L. n. 6, via Ungaretti, n. 9 - 09025 Sanluri ...I... sottoscritt... nat... a 7 (prov. ) il residente in (c.a.p. ) Via/Piazza n. ... e domiciliat... per la procedura concorsuale in (c.a.p. ) Via/Piazza n. ... tel. .......................... Chiede di essere ammess... a partecipare alla mobilita' regionale ed interregionale indetta per un posto di dirigente medico, a rapporto di lavoro esclusivo, di diabetologia. A tal fine dichiara: di essere cittadin... italian..., ovvero ; di essere iscritt... nelle liste elettorali del Comune di ovvero ; di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali pendenti (in caso contrario specificare) ; di trovarsi rispetto agli obblighi sul reclutamento militare nella seguente posizione ; di essere in possesso del diploma di laurea in medicina e chirurgia conseguito presso l'Universita' di nell'anno accademico ...............................; di essere in possesso del diploma di specializzazione in conseguita nell'a.a. ........................; di essere iscritt... all'albo dell'ordine dei medici della provincia di dal al n. ....; di essere in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego; di non essere stat... destituit..., dispensat..., o dichiarat... decadut... dall'impiego presso pubbliche amministrazioni, ovvero (specificare) ; di prestare servizio con contratto di lavoro a tempo indeterminato presso l'Azienda sanitaria/Ospedaliera ; Di accordare, ai sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996, il consenso affinche' i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere ad adempimenti derivanti da obblighi di legge. Le comunicazioni relative alla mobilita' in oggetto dovranno essere inviate al domicilio sopra indicato. Il/La sottoscritt... si impegna a far conoscere le successive eventuali variazioni di recapito. Data (firma) Si allegano: curriculum formativo e professionale datato e firmato; certificato di servizio. Fac simile DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (art. 47 D.P.R. n. 445/2000) ..I.. sottoscritt... nat.... a il consapevole, ai sensi di quanto disposto dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, delle sanzioni penali cui puo' andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci; Dichiara: Di essere a conoscenza del fatto che le fotocopie dei documenti sotto elencati sono conformi agli originali di cui e' in possesso o il cui originale e' depositato presso le persone fisiche o giuridiche sotto elencate (indicare per ciascun documento i dati relativi alla persona fisica o giuridica che possiede gli originali) DESCRIZIONE DOCUMENTO |INDICAZIONE POSSESSORE ..I.. sottoscritt... dichiara di essere a conoscenza dell'art. 75 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, relativo alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti ai provvedimenti emanati qualora l'Azienda U.S.L. n. 6, a seguito di controllo, verifichi la non veridicita' del contenuto della presente dichiarazione. ..I.. sottoscritt..., ai sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996 (tutela della persona e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali) accorda il consenso affinche' i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti di obblighi di legge. Data (Firma del dichiarante)