Fac-simile domanda
Al direttore generale dell'azienda U.S.L. n. 6, via Ungaretti, n. 9 -
09025 Sanluri
    ...I...  sottoscritt...  nat...  a  7  (prov.  )  il residente in
(c.a.p.  )  Via/Piazza  n.  ...  e  domiciliat...  per  la  procedura
concorsuale     in    (c.a.p.    )    Via/Piazza    n.    ...    tel.
..........................

                               Chiede

di  essere  ammess...  a  partecipare  alla  mobilita'  regionale  ed
interregionale  indetta  per un posto di dirigente medico, a rapporto
di lavoro esclusivo, di diabetologia.
    A tal fine dichiara:
      di essere cittadin... italian..., ovvero ;
      di  essere  iscritt...  nelle  liste  elettorali  del Comune di
ovvero ;
      di   non   aver   riportato  condanne  penali  e  di  non  aver
procedimenti penali pendenti (in caso contrario specificare) ;
      di  trovarsi  rispetto  agli obblighi sul reclutamento militare
nella seguente posizione ;
      di  essere  in  possesso  del  diploma  di laurea in medicina e
chirurgia  conseguito  presso  l'Universita'  di nell'anno accademico
...............................;
      di  essere  in  possesso  del  diploma  di  specializzazione in
conseguita nell'a.a. ........................;
      di  essere  iscritt...  all'albo  dell'ordine  dei medici della
provincia di dal al n. ....;
      di essere in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego;
      di   non   essere   stat...   destituit...,   dispensat...,   o
dichiarat...     decadut...     dall'impiego     presso     pubbliche
amministrazioni, ovvero (specificare) ;
      di   prestare   servizio   con  contratto  di  lavoro  a  tempo
indeterminato presso l'Azienda sanitaria/Ospedaliera ;
    Di  accordare,  ai sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996, il
consenso  affinche'  i  propri dati possano essere trattati ed essere
oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere ad adempimenti
derivanti da obblighi di legge.
    Le  comunicazioni  relative  alla  mobilita'  in oggetto dovranno
essere inviate al domicilio sopra indicato.
    Il/La  sottoscritt...  si  impegna  a far conoscere le successive
eventuali variazioni di recapito.
      Data
                                                              (firma)
    Si allegano:
      curriculum formativo e professionale datato e firmato;
      certificato di servizio.
Fac simile

DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (art. 47 D.P.R. n.
                              445/2000)

    ..I.. sottoscritt... nat.... a il consapevole, ai sensi di quanto
disposto  dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n.
445/2000,  delle  sanzioni penali cui puo' andare incontro in caso di
dichiarazioni mendaci;

                              Dichiara:

    Di  essere  a conoscenza del fatto che le fotocopie dei documenti
sotto  elencati  sono conformi agli originali di cui e' in possesso o
il cui originale e' depositato presso le persone fisiche o giuridiche
sotto  elencate  (indicare per ciascun documento i dati relativi alla
persona fisica o giuridica che possiede gli originali)

  DESCRIZIONE DOCUMENTO            |INDICAZIONE POSSESSORE

    ..I.. sottoscritt... dichiara di essere a conoscenza dell'art. 75
del  decreto  del  Presidente  della Repubblica n. 445/2000, relativo
alla    decadenza   dai   benefici   eventualmente   conseguenti   ai
provvedimenti  emanati  qualora  l'Azienda  U.S.L. n. 6, a seguito di
controllo,  verifichi la non veridicita' del contenuto della presente
dichiarazione.
    ..I..  sottoscritt...,  ai  sensi  dell'art. 10  della  legge  n.
675/1996  (tutela  della  persona  e  di  altri  soggetti rispetto al
trattamento  dei  dati  personali)  accorda  il  consenso affinche' i
propri   dati   possano   essere   trattati   ed  essere  oggetto  di
comunicazione  a  terzi  al  fine  di  provvedere agli adempimenti di
obblighi di legge.
      Data
                                              (Firma del dichiarante)