Domanda partecipazione
(Scrivere in stampatello)

                                  Al  Direttore  struttura  complessa
                                  gestione del personale dipendente -
                                  Azienda  U.S.L.  10  di  Firenze  -
                                  Ufficio  Protocollo, Lungarno Santa
                                  Rosa, 13 - 50142 Firenze

    Il/la  sottoscritto/a  presa  visione del bando emesso da codesta
Azienda  con  provvedimento  n. 9044  del  19 ottobre  2006 chiede di
essere  ammesso/a  all'avviso  per  il conferimento di un incarico di
direzione   di  struttura  complessa  nella  disciplina  di  medicina
interna:
    A  tal  fine,  consapevole  delle  responsabilita'  penali in cui
incorrerebbe  in  caso  di  dichiarazioni  false,  dichiara  sotto la
propria personale responsabilita' quanto segue:
      di essere nato/a il
      di  essere residente in via n. ............ Comune Prov. (....)
Cap. .......... Tel. .....................
      di essere in possesso della cittadinanza (1) ;
      di avere/non avere riportato condanne penali (2) ;
      di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di: (3)
      di  essersi  laureato/a  in  presso  l'Universita'  di  in data
.......................
      di essere iscritto/a al n. dell'Albo della provincia di ;
      di essere specializzato/a in presso l'Universita' di in data ;
      di essere specializzato/a in presso l'Universita' di in data ;
      di essere specializzato/a in presso l'Universita' di in data .
      di  aver  prestato  servizio  presso  pubbliche amministrazioni
ovvero presso strutture private come da dichiarazione allegata (4):
      posizione militare (5);
      di  aver preso visione e di conoscere le prescrizioni contenute
nel bando.
    Chiede  che ogni comunicazione inerente il concorso venga inviata
al seguente indirizzo:
      via    numero    civico   ...................   Comune   C.A.P.
............   Provincia   ...................   Recapito  telefonico
..............................
    Si  impegna  a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di
indirizzo, sollevando l'Amministrazione da responsabilita' in caso di
mancata   o  tardiva  comunicazione  del  cambiamento  del  domicilio
indicato nella domanda.
    Allega un curriculum formativo e professionale datato e firmato.
    Alla  presente  domanda  e'  unito,  in  carta semplice, l'elenco
datato   e  firmato  dci  documenti  e  titoli  presentati.  numerati
progressivamente  in relazione al corrispondente titolo, analogamente
a quanto richiesto per la presentazione della produzione scientifica.
    Allega  altresi' la ricevuta del previsto versamento di Euro 7,75
per  tassa  di  concorso  (dovuta unicamente se prevista dal bando di
concorso)   effettuata   sul   c/c   postale   n. 22570501  intestato
all'Azienda U.S.L. 10 di Firenze, servizio tesoreria.
      Data, .................
                                             Firma ..................

               NOTE per la compilazione della domanda

    1)  specificare  se  italiana  o  di  quale  altro  Stato  membro
dell'Unione Europea;
    2) in caso affermativo specificare le condanne riportate;
    3)  in  caso  di  non  iscrizione o di cancellazione dalle liste,
indicarne i motivi;
    4)  indicare  gli  Enti,  la qualifica rivestita, i periodi e gli
eventuali motivi di interruzione e cessazione;
    5) solo per gli aspiranti di sesso maschile.