Schema esemplificativo della domanda di ammissione all'avviso pubblico n. 84 (in carta sempilce). Al direttore generale dell'U.L.SS. n. 6 - Viale Rodolfi, 37 - 36100 Vicenza ...l... sottoscritt... chiede di essere ammess... all'avviso pubblico per il conferimento di un incarico di direttore dell'unita' operativa di dermatologia indetto da codesta azienda. Dichiara, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: 1) di essere nat... a il ............ e di risiedere attualmente a (c.a.p. ...........) in via n. ...........; 2) di essere in possesso della cittadinanza italiana (A); 3) di essere/non essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di (B); 4) di avere/non avere riportato condanne penali (C); 5) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari (D); 6) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio conseguiti in data .................................... presso ; 7) di essere iscritto all'albo dei medici-chirurghi della provincia di ; 8) di essere in possesso dei seguenti requisiti previsti dal bando al punto e) ; 9) di avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (E); 10) di avere il seguente codice fiscale ; 11) di esprimere il consenso all'utilizzo dei dati personali sensibili se necessari alla procedura. Chiede infine che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga fatta al seguente indirizzo: sig. via (c.a.p. ..........) comune provincia ........ (tel. ..................). Allega un dettagliato elenco dei documenti e dei titoli presentati (F) (luogo)(data) (firma) (A) Salve le equiparazioni stabilite dalle leggi vigenti o cittadinanza di uno dei Paesi dell'Unione europea; questi ultimi devono inoltre dichiarare di avere un'adeguata conoscenza della lingua italiana e di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza. (B) In caso positivo: specificare in quale comune; in caso negativo: indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime. (C) In caso affermativo: specificare quali e in caso negativo dichiararne espressamente l'assenza. (D) Da compilare solo dai candidati di sesso maschile. (E) In caso affermativo: specificare l'amministrazione, la posizione funzionale ricoperta e la disciplina, se a tempo pieno o a tempo definito, i periodi (indicando eventuali periodi di aspettativa senza assegni) e gli eventuali motivi di cessazione. (F) I documenti da allegare tassativamente, cosi' come le modalita' di loro presentazione, sono specificati nel bando. N.B.: - Il presente fac-simile non e' utilizzabile per la presentazione della domanda.