Schema esemplificativo della domanda
di ammissione all'avviso pubblico n. 84
(in carta sempilce).

          Al direttore generale dell'U.L.SS. n. 6 - Viale Rodolfi, 37
          - 36100 Vicenza

    ...l...  sottoscritt...  chiede  di  essere  ammess... all'avviso
pubblico  per il conferimento di un incarico di direttore dell'unita'
operativa di dermatologia indetto da codesta azienda.
    Dichiara, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76
del  decreto  del  Presidente  della  Repubblica  n.  445/2000 per le
ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate:
       1) di   essere   nat...  a  il  ............  e  di  risiedere
attualmente a (c.a.p. ...........) in via n. ...........;
       2) di essere in possesso della cittadinanza italiana (A);
       3) di  essere/non essere iscritt... nelle liste elettorali del
comune di (B);
       4) di avere/non avere riportato condanne penali (C);
       5) di  essere  nella  seguente  posizione  nei  riguardi degli
obblighi militari (D);
       6) di  essere  in  possesso  dei  seguenti  titoli  di  studio
conseguiti in data .................................... presso ;
       7) di  essere  iscritto  all'albo  dei  medici-chirurghi della
provincia di ;
       8) di  essere  in possesso dei seguenti requisiti previsti dal
bando al punto e) ;
       9) di avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni
(E);
      10) di avere il seguente codice fiscale ;
      11) di  esprimere  il  consenso all'utilizzo dei dati personali
sensibili se necessari alla procedura.
    Chiede   infine  che  ogni  comunicazione  relativa  al  presente
concorso venga fatta al seguente indirizzo:
      sig.  via  (c.a.p.  ..........) comune provincia ........ (tel.
..................).
    Allega   un   dettagliato  elenco  dei  documenti  e  dei  titoli
presentati (F)
              (luogo)(data)  (firma)      (A)  Salve le equiparazioni
stabilite  dalle  leggi  vigenti  o  cittadinanza  di  uno  dei Paesi
dell'Unione europea; questi ultimi devono inoltre dichiarare di avere
un'adeguata  conoscenza della lingua italiana e di godere dei diritti
civili e politici nello Stato di appartenenza.
    (B)  In  caso  positivo:  specificare  in  quale  comune; in caso
negativo:   indicare   i   motivi   della   non  iscrizione  o  della
cancellazione dalle liste medesime.
    (C)  In  caso  affermativo:  specificare quali e in caso negativo
dichiararne espressamente l'assenza.
    (D) Da compilare solo dai candidati di sesso maschile.
    (E)   In  caso  affermativo:  specificare  l'amministrazione,  la
posizione  funzionale ricoperta e la disciplina, se a tempo pieno o a
tempo definito, i periodi (indicando eventuali periodi di aspettativa
senza assegni) e gli eventuali motivi di cessazione.
    (F)  I  documenti  da  allegare  tassativamente,  cosi'  come  le
modalita' di loro presentazione, sono specificati nel bando.
N.B.: - Il   presente   fac-simile   non   e'   utilizzabile  per  la
presentazione della domanda.