Al direttore generale Azienda U.S.L. n.
                              8 - via Curtatone, 54 - 52100 - Arezzo
    Oggetto:  domanda  di  partecipazione  all'avviso pubblico per il
conferimento   di  un  incarico  di  dirigente  medico  direttore  di
struttura complessa di
    Il  sottoscritto ............................................, in
riferimento all'avviso di cui all'oggetto, con la presente
                               Chiede:
    di  partecipare  all'avviso stesso. A tal fine dichiara, ai sensi
degli  articoli 46  e  47 del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000, n. 445, concernente le dichiarazioni sostitutive di
certificazione  e dell'atto di notorieta', consapevole delle sanzioni
penali  per  dichiarazioni  mendaci,  falsita' in atti ed uso di atti
falsi  ai  sensi dell'art. 76 del citato decreto del Presidente della
Repubblica, sotto la propria responsabilita':
      a)     essere     nato     il    .........................    a
...........................      ed      essere      residente      a
....................................................;
      b) *essere | | cittadino italiano;
        | | equiparato cittadino italiano in base alle leggi vigenti;
        | | cittadino di uno dei Paesi dell'Unione europea ;
      c) F*essere  iscritto  nelle  liste  elettorali  del  Comune di
.................................;
        | |  non  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali  per  il
seguente motivo .........................................;
        | |  essere  stato  cancellato  dalle liste elettorali per il
seguente motivo .........................................;
      d) F*  non aver riportato condanne penali,
        | | aver riportato le seguenti condanne penali ,
        | | non avere procedimenti penali in corso,
        | | avere procedimenti penali in corso,
      f) aver conseguito il diploma di laurea in ,
presso l'Universita' di in data,
      g) aver conseguito il diploma di specializzazione in ,
presso l'Universita' di in data,
      h) di essere iscritto all'Ordine professionale dei dal al
numero di posizione
      i) * | | avere assolto gli obblighi militari,
        | | non aver assolto gli obblighi militari
(dichiarazione riferita ai soli candidati di sesso maschile);
      l) *| |  di avere prestato servizio, ai fini dell'ammissione al
presente  avviso, in qualita' di nella disciplina dal al con rapporto
di lavoro a tempo presso
      m) * | | di essere in possesso dell'idoneita' nazionale in ;
conseguita il
      | | non essere in possesso dell'idoneita' nazionale.
    Il  domicilio  presso il quale deve ad ogni effetto, essere fatta
ogni necessaria comunicazione e' il seguente
telefono
    Il sottoscritto/a allega alla presente domanda:
      1) Curriculum.
      2) Elenco in triplice copia dei titoli e documenti allegati.
      3)  Ricevuta  originale  comprovante l'avvenuto pagamento della
tassa di concorso.
      4)  Fotocopia documento di riconoscimento ai sensi dell'art. 38
del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 00, n. 445
    ..l..sottoscritt... autorizza infine, ai sensi dell'art. 11 legge
31 dicembre  1996, n. 675, l'Amministrazione dell'Azienda U.S.L. 8 di
Arezzo  al  trattamento  di  tutti  i  dati  personali forniti con la
presente   istanza   e   formati  successivamente  nell'ambito  dello
svolgimento delle eventuali procedure di assunzione.
      data ................................
                              firma leggibile........................
    (*)  mettere  una croce corrispondente al quadro cui si riferisce
la propria situazione.
             Dichiarazione sostitutiva di certificazione
    Ai sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre   2000,   n. 445   (da   utilizzare,   ad   esempio,  per
l'autocertificazione di titoli di studio, di specializzazioni, corsi,
convegni,  seminari,  stato  di  famiglia  e  appartenenza  ad ordini
professionali).
    Il sottoscritto
nato a il
residente in
                              Dichiara:
    ai sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre   2000,   n. 445  i  seguenti  stati,  fatti  e  qualita'
personali:
    Dichiara  altresi' di essere a conoscenza delle sanzioni previste
dall'art. 76  del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000, applicabili in caso di falsita' delle presenti dichiarazioni.
      data ........................................
...................................................
                                                    firma
          Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta'
    Ai sensi dell'art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre  2000, n. 445 (da utilizzare, ad esempio, per l'autentica
di  fotocopie  e  per l'autocertificazione di servizi prestati presso
Aziende pubbliche e private).
    Il sottoscritto
nato a il
residente in
                              Dichiara:
    ai sensi dell'art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre   2000,   n. 445  i  seguenti  stati,  fatti  e  qualita'
personali:
    Allega  a tal fine copia del documento di riconoscimento ai sensi
dell'art. 38  del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
00, n. 445.
    Dichiara  altresi' di essere a conoscenza delle sanzioni previste
dall'art. 76  del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000,   n. 445,  applicabili  in  caso  di  falsita'  delle  presenti
dichiarazioni.
      data ................................
                    firma leggibile..................................