(schema esemplificativo della domanda di ammissione al concorso pubblico - in carta semplice) Il presente fac-simile non e' utilizzabile per la presentazione della domanda Al Direttore Generale dell'ULSS n. 5 via Trento, 4 - 36071 Arzignano (VI) Il sottoscritto chiede di essere ammesso all'avviso pubblico per l'attribuzione dell'incarico quinquennale, con rapporto esclusivo, di direttore (responsabile di struttura complessa) - disciplina di medicina interna. Dichiara, consapevole delle sanzioni previste per le dichiarazioni false, ai sensi e per gli effetti del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000: 1) di essere nato ail e di risiedere attualmente a(c.a.p.)............... in vian. .......... 2) di essere in possesso della cittadinanza italiana (a); 3) di essere/non essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di(b); 4) di avere/non avere riportato condanne penali (c); 5) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari(d); 6) di essere in possesso dei seguenti titoli di studioconseguiti in datapresso 7) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici-chirurghi della provincia di; 8) di essere in possesso dei seguenti requisiti previsti dal bando al punto e); 9) di aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni(e) 10) di avere il seguente codice fiscale 11) di esprimere il consenso all'utilizzo dei dati personali, compresi quelli ensibil, se necessari alla procedura. Chiede infine che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga fatta al seguente indirizzo: sig. vian. .......... (cap.................) Comune Provincia.......... Tel. ....../. Allega tre copie dell'elenco dei documenti e dei titoli presentati (f) (luogo e data) (firma) (a) Salve le equiparazioni stabilite dalle leggi vigenti o cittadinanza di uno dei Paesi dell'Union europea. (b) In caso positivo: specificare in quale Comune; in caso negativo: indicare i motivi della nor iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime. (c) In caso affermativo: specificare quali e in caso negativo dichiararne espressamente l'assenza. (d) Da compilare solo dai candidati di sesso maschile. (e) In caso affermativo: specificare l'amministrazione, la posizione funzionale ricoperta e la disciplina, se a tempo pieno o a tempo definito, i periodi (indicando eventuali periodi di aspettativa senza assegni) gli eventuali motivi di cessazione.