(schema  esemplificativo  della  domanda  di  ammissione  al concorso
                    pubblico - in carta semplice)
Il presente fac-simile non e' utilizzabile per la presentazione della
                               domanda
                              Al  Direttore  Generale  dell'ULSS n. 5
                              via Trento, 4 - 36071 Arzignano (VI)
    Il  sottoscritto chiede di essere ammesso all'avviso pubblico per
l'attribuzione dell'incarico quinquennale, con rapporto esclusivo, di
direttore  (responsabile  di  struttura  complessa)  -  disciplina di
medicina interna.
    Dichiara,    consapevole   delle   sanzioni   previste   per   le
dichiarazioni  false,  ai  sensi  e  per  gli effetti del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000:
      1)   di   essere   nato   ail   e   di   risiedere  attualmente
a(c.a.p.)............... in vian. ..........
      2) di essere in possesso della cittadinanza italiana (a);
      3)  di  essere/non  essere  iscritto nelle liste elettorali del
Comune di(b);
      4) di avere/non avere riportato condanne penali (c);
      5)  di  essere  nella  seguente  posizione  nei  riguardi degli
obblighi militari(d);
      6)   di   essere   in   possesso   dei   seguenti   titoli   di
studioconseguiti in datapresso
      7) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici-chirurghi
della provincia di;
      8)  di  essere  in possesso dei seguenti requisiti previsti dal
bando al punto e);
      9)    di    aver    prestato    servizio    presso    pubbliche
amministrazioni(e)
      10) di avere il seguente codice fiscale
      11)  di  esprimere il consenso all'utilizzo dei dati personali,
compresi quelli ensibil, se necessari alla procedura.
    Chiede   infine  che  ogni  comunicazione  relativa  al  presente
concorso venga fatta al seguente indirizzo:
      sig.     vian. ..........     (cap.................)     Comune
Provincia.......... Tel. ....../.
    Allega   tre   copie  dell'elenco  dei  documenti  e  dei  titoli
presentati (f)
(luogo e data)
                                                              (firma)
      (a)  Salve  le  equiparazioni  stabilite  dalle leggi vigenti o
cittadinanza di uno dei Paesi dell'Union europea.
      (b)  In  caso  positivo:  specificare  in quale Comune; in caso
negativo:   indicare   i   motivi   della   nor  iscrizione  o  della
cancellazione dalle liste medesime.
      (c)  In  caso affermativo: specificare quali e in caso negativo
dichiararne espressamente l'assenza.
      (d) Da compilare solo dai candidati di sesso maschile.
      (e)  In  caso  affermativo:  specificare  l'amministrazione, la
posizione  funzionale ricoperta e la disciplina, se a tempo pieno o a
tempo definito, i periodi (indicando eventuali periodi di aspettativa
senza assegni) gli eventuali motivi di cessazione.