Modello di domanda da redigersi in carta semplice
Al commissario straordinario dell'I.N.R.C.A. - Via Santa Margherita
n. 5 - 60124 Ancona
Il/la sottoscritta/a chiede di partecipare all'avviso pubblico
per il conferimento dell'incarico quinquennale nel seguente posto di
direttore dell'u.o. di geriatria per la sede di Roma (disciplina
geriatria).
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita':
1) di essere nata/a il .................;
2) di essere residente in via n. ....... c.a.p. ...............
citta' ................ prov. ........ telefono ;
3) di essere in possesso della cittadinanza italiana o
equivalente;
4) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di ;
5) di non aver riportata condanne penali e di non avere
procedimenti penali pendenti (ovvero );
6) di trovarsi nella seguente posizione nei confronti degli
obblighi militari: ;
7) di essere in possesso della laurea in ;
8) di essere in possesso della specializzazione in ;
9) di essere iscritto all'ordine dei medici di ;
10) di essere in possesso dei requisiti di cui al punto d) del
bando (anzianita' di servizio) ;
11) di acconsentire ai trattamento dei dati personali ai sensi
del decreto legislativo n. 196/2003;
12) l'indirizzo al quale deve essere inviata ogni necessaria
comunicazione e' il seguente: ;
Al fine della valutazione di merito il/la sottoscritto/a produce
i documenti e/o le dichiarazioni sostitutive indicati nell'allegato
elenco, ed un curriculum formativo e professionale datato e firmato.
Allega, altresi', ricevuta di versamento della tassa di concorso
di Euro 15,00 sul conto corrente postale n. 18105601 intestato a:
I.N.R.C.A. c/o Banca delle Marche - Ancona - Tesoriere dell'Ente.
Data
Firma
Note: Il candidato puo' integrare le suddette dichiarazioni con
le ulteriori autocertificazioni ritenute utili ai fini della
presentazione della domanda previste dall'art. 46 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000 (vedi
allegato a).
Il candidato potra' altresi' avvalersi di dichiarazioni
sostitutive dell'atto di notorieta' previste dall'art. 47 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000 secondo
le modalita' indicate nell'allegato B.
Allegato A
Stato di celibe, coniugato o vedovo;
Stato di famiglia;
Esistenza in vita;
Nascita del figlio;
Decesso del coniuge, dell'ascendente o discendente;
Iscrizione in albi o elenchi tenuti dalla p.a.;
Titoli di studio e qualifiche professionali; esami sostenuti
universitari e di Stato; titoli di specializzazione di abilitazione,
di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica;
Situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione
di benefici e vantaggi di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali
assolvimento di specifici obblighi contributivi con l'indicazione
dell'ammontare corrisposto; codice fiscale; partita IVA e qualsiasi
dato dell'anagrafe tributaria;
Stato di disoccupazione; qualita' di pensionato e categoria di
pensione; qualita' di studente o di casalinga;
Qualita' di legale rappresentante di persone fisiche o
giuridiche, di tutore di curatore o simili;
Iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi
tipo;
Tutte le posizioni relative all'adempimento degli obblighi
militari comprese quelle di cui all'art. 77 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 237164 come modificato dall'art. 22
della legge n. 958/1986;
Qualita' di vivenza a carico;
Tutti i dati a diretta conoscenza dell'interessato contenuti nei
registri di stato civile.
Allegato B
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000)
Con tali dichiarazioni il candidato attesta fatti, stati o
qualita' personali che sono a diretta conoscenza dello stesso. Tali
dichiarazioni vengono rese a titolo definitivo. Per i fini che
interessano le procedure del presente bando, possono essere
autocertificate, a mero titolo esemplificativo, le seguenti
situazioni:
1) servizi prestati presso datori di lavoro pubblici e privati,
quale che sia il tipo di rapporto intercorso (lavoro dipendente,
incarico professionale, borsa di studio, contratto di ricerca,
convenzione, collaborazione coordinata e continuata, frequenze
volontarie autorizzate ecc.);
2) partecipazione a congressi convegni, incontri, seminari,
giornate di studio, corsi;
3) pubblicazioni, relazioni e/o comunicazioni, abstracts,
poster, presentati a congressi convegni, seminari ecc.;
4) ogni altra esperienza che il candidato ritenga suscettibile
di valutazione.
Poiche' non e' piu' obbligatoria l'autentica della firma, tali
dichiarazioni possono essere rese dinanzi al personale addetto alla
ricezione delle domande. Qualora vengano inviate per posta dovra'
essere allegata una copia di un documento di identita' personale.
Resta ferma la possibilita' di effettuare la dichiarazione dinanzi al
notaio, al cancelliere, al segretario comunale o altro funzionario
incaricato dal sindaco.
Tali autocertificazioni possono essere rase anche per attestare
la conformita' all'originale delle singole fotocopie di pubblicazioni
o altri documenti utili per la valutazione dei titoli (in particolare
per documenti indicati ai punti 2 e 3) che a tal fine devono essere
allegati.
Qualora il candidato intenda confermare i dati contenuti nelle
autocertificazioni allegate alla domanda di partecipazione (per es.
quando l'attestazione delle situazioni dichiarate e' particolarmente
complessa, o quando i dati indicati sono approssimativi) puo'
produrre successivamente alla scadenza del presente bando, anche
tramite telefax (071 35941) o e-mail (uff.personale@inrca.it) copia
della documentazione a conferma delle dichiarazioni rese. Per
l'economia del procedimento di valutazione dei titoli tale
segnalazione dovra' avvenire entro un termine non superiore a trenta
giorni dalla scadenza del bando.
Si ritiene utile porre l'attenzione sulla necessita' che le
autocertificazioni, quando non costituiscano convalida di documenti
fotocopiati, siano corredate di tutte le indicazioni essenziali per
la valutazione. In particolare, per i documenti citati al punto 1),
e' necessario che venga indicata la natura giuridica del datore di
lavoro, il tipo di rapporto, la qualifica rivestita, la disciplina di
appartenenza dell'Unita' Operativa di assegnazione (per il solo
personale dirigente), il periodo di lavoro (indicare i casi di
part-time), l'eventuale fruizione di periodi di aspettativa non
retribuita, nonche' se sussistono o meno le condizioni di cui
all'ultimo comma dell'art. 46 del decreto del Presidente della
Repubblica 20 dicembre 1979 n. 761 in materia di aggiornamento
obbligatorio.
Le dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorieta' dovranno
essere redatte nella forma di cui all'allegato fac-simile.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000)
Il sottoscritto nato a il ........................ residente in
via n. .... ammonito delle sanzioni penali di cui all'art. 76 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000
in caso di false dichiarazioni sotto la responsabilita' dichiara:
Letto, confermato e sottoscritto.
Il dichiarante