Fac-simile di domanda esente da bollo
Al direttore generale c/o Area gestione risorse umane - Settore
assunzioni e dotazione organica A.O.U.P. - Via Enrico Toti, 76 -
90128 Palermo
Il sottoscritto/a nato/a a (prov. di .........) il ........ e
residente in (prov. di .........) c.a.p. ........ via n. ...... tel.
................. chiede di poter partecipare al concorso pubblico,
per titoli ed esami, per la copertura di un posto di dirigente medico
specializzato in cardiochirurgia, con contratto a tempo determinato,
da impiegarsi presso l'U.O. di di cardiochirurgia di questa A.O.U.P.,
per la durata di anni uno, eventualmente prorogabile, in applicazione
degli istituti normativi definiti dai commi 2, 4, 6 lettera a), 11,
12, 13, 14, dell'art. 16 del CCNL 5 dicembre 1996, cosi' come
riportato dall'art. 1 del CCNL del 5 agosto 1997 e dell'art. 62,
comma 5 del CCNL 8 giugno 2000, in ottemperanza alle disposizioni del
CCNL dell'area Dirigenza medico-veterinaria del S.S.N. parte
normativa quadriennio 2002/2005 biennio economico 2002/2003.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art.
76 del d.P.R. n. 445/2000 per il caso di dichiarazione mendace e
falsita' in atti, dichiara:
di essere in possesso della cittadinanza italiana;
di essere (per i cittadini appartenenti a uno dei Paesi
dell'Unione europea) cittadino/a dello Stato di ;
di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di
..........................;
di non essere iscritto/a nelle liste elettorali per il seguente
motivo ;
di non avere subito condanne penali e di non avere procedimenti
penali in corso;
di avere subito le seguenti condanne penali ;
di avere i seguenti procedimenti penali in corso ;
di essere in possesso della laurea in conseguita presso il
......................;
di essere in possesso della specializzazione in conseguita
presso il ......................;
di essere iscritto all'albo professionale della provincia di
.................................................. dal al n.
..........;
di avere prestato i seguenti servizi con la qualifica analoga a
quelli dei posti messi a concorso, alle dipendenze di pubbliche
amministrazioni: periodo livello posizione funzionale/qualifica
comparto di con rapporto di lavoro a tempo pieno/part-time
(percentuale lavorativa .....................);
che per i succitati servizi non ricorrono le condizioni di cui
all'art. 46 del d.P.R. n. 761/1979 o, che per i succitati servizi
ricorrono le condizioni di cui all'art. 46 del d.P.R. n. 761/1979. La
misura della riduzione del punteggio e' pari a
...........................;
di avere fruito dei seguenti periodi di aspettativa senza
assegni: dal .............. al .............. per i seguenti motivi ;
che la lingua straniera prescelta e' la seguente ;
di non essere stato destituito/a o dispensato/a dall'impiego
presso una pubblica amministrazione;
di essere fisicamente idoneo/a allo svolgimento delle mansioni
relative al posto messo a concorso;
di appartenere a categorie con diritto a preferenze o
precedenze ai sensi della normativa vigente: ;
di essere disponibile a svolgere la reperibilita' per le
urgenze cordiochirurgiche e a trascorrere periodi in altre strutture
cardiochirurgiche italiane e straniere;
che ogni eventuale comunicazione relativa alla presente domanda
sia fatta al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare le
eventuali successive variazioni.
cognome nome Via/Piazza n. ...... c.a.p. ........ Citta Prov.
.... Tel. ...........
Che le copie dei documenti allegati alla presente istanza,
numerati da 1 a .......... sono conformi agli originali, ai sensi
dell'art. 19 del d.P.R. n. 445/2000.
Che la sottoscrizione in calce alla domanda comporta la totale
adesione ed accettazione di tutto quanto contemplato nel bando.
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i dati
personali possono essere trattati, nel rispetto della legge n.
675/1996, per gli adempimenti connessi al presente concorso.
Data
Firma
PARTE RISERVATA AI PORTATORI DI HANDICAP
(si intendono portatori di handicap, solo i soggetti riconosciuti
tali a seguito di accertamenti effettuati dalle aziende unita'
sanitarie locali, mediante le commissioni mediche di cui all'art. 4
della legge n. 104/1992)
Dichiara di essere portatore di handicap ai sensi della legge
n. 104/1992 e di avere necessita' dei seguenti ausili: , ovvero dei
seguenti tempi aggiuntivi in sede di esame in relazione allo
specifico handicap
Data
Firma
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a codice fiscale nat... il residente in Via n.
.... consapevole delle responsabilita' penali cui puo' andare
incontro in caso di dichiarazioni non veritiere, ai sensi e per gli
effetti di cui all'art. 76 del d.P.R. n. 445/2000 e sotto la propria
personale responsabilita':
DICHIARA
i seguenti stati, fatti e qualita' personali:
Luogo e data
(Firma per esteso e leggibile)
Allegare fotocopia fronte/retro del documento di identita'.
Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445.
Art. 38 (Modalita' di invio e sottoscrizione delle istanze). -
Omissis .... Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di
notorieta' da produrre agli organi della amministrazione pubblica o
ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte
dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero
sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non
autenticata di un documento di identita' del sottoscrittore. ....
Omissis.
Art. 76 (Norme penali). - Chiunque rilascia dichiarazioni
mendaci, forma atti falsi o ne' fa uso nei casi previsti dal presente
testo unico e' punito ai sensi del codice penale e delle leggi
speciali in materia.
L'esibizione di un atto contenente dati non piu' rispondenti a
verita' equivale ad uso di atto falso.
Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47
e le dichiarazioni rese conto delle persone indicate nell'art. 4,
comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.
Se i reati indicati ai commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere
la nomina ad un pubblico ufficio o l'autorizzazione all'esercizio di
una professione o arte, il giudice nei casi piu' gravi, puo'
applicare l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla
professione e arte.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(art. 47 d.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
Il/la sottoscritto/a codice fiscale nat... il residente in Via n.
...... consapevole delle responsabilita' penali cui puo' andare
incontro in caso di dichiarazioni non veritiere, ai sensi e per gli
effetti di cui all'art. 76 del d.P.R. n. 445/2000 e sotto la propria
personale responsabilita':
DICHIARA
i seguenti stati, fatti e qualita' personali:
Luogo e data
(Firma per esteso e leggibile)
Allegare fotocopia fronte/retro del documento di identita'.
Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445.
Art. 38 (Modalita' di invio e sottoscrizione delle istanze). -
Omissis .... Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di
notorieta' da produrre agli organi della amministrazione pubblica o
ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte
dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero
sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non
autenticata di un documento di identita' del sottoscrittore. ....
Omissis.
Art. 76 (Norme penali). - Chiunque rilascia dichiarazioni
mendaci, forma atti falsi o ne' fa uso nei casi previsti dal presente
testo unico e' punito ai sensi del codice penale e delle leggi
speciali in materia.
L'esibizione di un atto contenente dati non piu' rispondenti a
verita' equivale ad uso di atto falso.
Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 e
le dichiarazioni rese conto delle persone indicate nell'art. 4, comma
2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.
Se i reati indicati ai commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere
la nomina ad un pubblico ufficio o l'autorizzazione all'esercizio di
una professione o arte, il giudice nei casi piu' gravi, puo'
applicare l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla
professione e arte.