Allegato A

Fac simile
Al  Direttore generale della U.S.L. di Pescara - via R. Paolini, 45 -
65124 Pescara

    Il  sottoscritto  (cognome  e  nome)  chiede  di essere ammesso a
partecipare  all'avviso  pubblico  per  l'attribuzione di un incarico
quinquennale di direttore medico dell'unita' operativa di laboratorio
analisi  chimico cliniche e microbiologia del Presidio Ospedaliero di
Pescara indetto da codesta Unita' sanitaria locale e pubblicato nella
Gazzetta Ufficiale - 4ª serie speciale n. del...
    Dichiara,  sotto  la  propria responsabilita' e consapevole delle
pene  stabilite  per false attestazioni e mendaci dichiarazioni dagli
art.  483,  495  e  496  del  codice penale, ai sensi del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000:
      1) di essere nato a (prov. di) il e
di risiedere in (prov.di) c.a.p.
via n.....;
      2) di essere in possesso della cittadinanza (a);
      3) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di (b);
      4)  di  aver  riportato le seguenti condanne penali (ovvero: di
non aver riportato condanne penali)(c);
      5) di essere in possesso del diploma di laurea in;
      6) di essere in possesso del diploma di specializzazione in

      7)   di  aver  prestato  i  seguenti  servizi,  nelle  seguenti
discipline,  presso  pubbliche amministrazioni di cui all'art. 10 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 484/97: (d);
      8)  di  essere  iscritto  all'Albo dell'Ordine dei Medici della
provincia di ;
      9) di essere abilitato all'esercizio della professione Medico -
Chirurgica;
      10)  di  essere  nei  riguardi  degli  obblighi  militari nella
seguente posizione:(e);
      11) di essere fisicamente idoneo all'impiego ed alla funzione;
      12) di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (f);
      13)  di  non  eseere  stato destituito, dispensato o licenziato
dall'impiego presso pubbliche amministrazioni;
      14) di prestare consenso, in base al decreto legislativo n. 196
del 30 giugno 2003, al trattamento dei dati personali.
    Dichiara di voler ricevere ogni comunicazione relativa all'avviso
al seguente indirizzo:
    Nome Cognome
Vian.
c.a.p. Citta'
Recapito telefonico
      Data..............................
              Firma..................................................
      (a)  -  Italiana  o di uno degli altri Stati membri dell'Unione
europea, indicando quale.
      (b)  -  in  caso  di non iscrizione o di avvenuta cancellazione
dalla liste elettorali indicarne i motivi.
      (c)  -  Le  condanne  penali  vanno dichiarate anche quando sia
stata concessa amnistia, indulto, condono e perdono giudiziale.
      (d)  -  Vanno  dichiarati  i  servizi  prestati preso pubbliche
amministrazioni  e  le cause di risoluzione di precedenti rapporti di
pubblico impiego.
      (e) - Solo per i candidati di sesso maschile.
      (f)  -  Tale  dichiarazione  e' richiesta solo ai candidati che
siano cittadini degli altri Stati membri dell'Unione europea.