Allegato
Schema di domanda
                                  Al direttore generale A.S.L. Milano
                              2 presso Servizio risorse umane, piazza
                              Martiri della Liberta' - 20063 Cernusco
                              sul Naviglio (MI)
    ...i...  sottoscritt...  nat...  a il ......................... e
residente  in  , via n. .... c.a.p. ..............., chiede di essere
ammess...  a  partecipare  all'avviso pubblico per il conferimento di
incarico quinquennale di un posto di direttore medico responsabile di
struttura  complessa  per  il  dipartimento Assi - servizio anziani -
Area  di  sanita'  pubblica,  disciplina:  organizzazione dei servizi
sanitari di base o equipollente.
    Dichiara, sotto la propria responsabilita':
      1) di essere cittadin... italian...;
      2) di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di ;
      3)  di  non  aver  riportato  condanne  penali  e  di non avere
procedimenti penali in corso;
      4) di essere in possesso della laurea in conseguita il , presso
con il voto .........;
      5)  di  essere in possesso della specializzazione in conseguita
il , presso con il voto ..........;
      6)  di  essere  iscritto  all'albo dell'ordine dei medici della
provincia  di  ..............  (in caso di iscrizione all'albo in uno
dei Paesi membri dell'Unione europea, indicare quale);
      7)  di  essere  nei  riguardi  degli  obblighi  militari  nella
seguente posizione: ;
      8)  di  avere  prestato  i  seguenti  servizi  presso pubbliche
amministrazioni  dal ............... al ............. nella qualifica
di e nella disciplina presso la/il seguente pubblica amministrazione/
ente  dal  ...........  al  ..........  nella  qualifica  di  e nella
disciplina  presso  la/il  seguente  pubblica  amministrazione/  ente
(ovvero:   di   non   aver   prestato   servizio   presso   pubbliche
amministrazioni);
      9)   di   non   essere   stat...  destituit...  o  dispensat...
dall'impiego   presso   pubbliche  amministrazioni,  ne'  e'  stat...
dichiarat... decadut... da altro impiego statale.
    Chiede  che  tutte  le  comunicazioni  relative al concorso siano
recapitate  al seguente indirizzo: , inoltre, si impegna a comunicare
tempestivamente   eventuali   variazioni   di  indirizzo,  sollevando
l'amministrazione  da  qualsiasi responsabilita' in caso di mancata o
tardiva  comunicazione  del  cambiamento  di domicilio indicato nella
domanda.
    Dichiara,  inoltre,  di  aver  preso  visione del bando di avviso
pubblico e di sottostare a tutte le condizioni in esso stabilite.
    data
                              (firma)