Allegato Schema di domanda Al direttore generale A.S.L. Milano 2 presso Servizio risorse umane, piazza Martiri della Liberta' - 20063 Cernusco sul Naviglio (MI) ...i... sottoscritt... nat... a il ......................... e residente in , via n. .... c.a.p. ..............., chiede di essere ammess... a partecipare all'avviso pubblico per il conferimento di incarico quinquennale di un posto di direttore medico responsabile di struttura complessa per il dipartimento Assi - servizio anziani - Area di sanita' pubblica, disciplina: organizzazione dei servizi sanitari di base o equipollente. Dichiara, sotto la propria responsabilita': 1) di essere cittadin... italian...; 2) di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di ; 3) di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso; 4) di essere in possesso della laurea in conseguita il , presso con il voto .........; 5) di essere in possesso della specializzazione in conseguita il , presso con il voto ..........; 6) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici della provincia di .............. (in caso di iscrizione all'albo in uno dei Paesi membri dell'Unione europea, indicare quale); 7) di essere nei riguardi degli obblighi militari nella seguente posizione: ; 8) di avere prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni dal ............... al ............. nella qualifica di e nella disciplina presso la/il seguente pubblica amministrazione/ ente dal ........... al .......... nella qualifica di e nella disciplina presso la/il seguente pubblica amministrazione/ ente (ovvero: di non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni); 9) di non essere stat... destituit... o dispensat... dall'impiego presso pubbliche amministrazioni, ne' e' stat... dichiarat... decadut... da altro impiego statale. Chiede che tutte le comunicazioni relative al concorso siano recapitate al seguente indirizzo: , inoltre, si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di indirizzo, sollevando l'amministrazione da qualsiasi responsabilita' in caso di mancata o tardiva comunicazione del cambiamento di domicilio indicato nella domanda. Dichiara, inoltre, di aver preso visione del bando di avviso pubblico e di sottostare a tutte le condizioni in esso stabilite. data (firma)