Allegato 1
Fac simile di domanda
                              Al     Direttore    generale    Azienda
                              ospedaliera  «Civile  -  M.P. Arezzo» -
                              via G. Di Vittorio n. 51 - 97100 Ragusa
    Il  sottoscritto  dott.  chiede  di  partecipare  alla  selezione
pubblica,  per titoli e colloquio, per il conferimento di un incarico
quinquennale  di  direttore  di  struttura complessa di a rapporto di
lavoro  esclusivo, come da avviso pubblicato nella Gazzetta Ufficiale
della Repubblica italiana n. ......... del ..................
    A  conoscenza  di  quanto prescritto dall'art. 76 del decreto del
Presidente   della   Repubblica   28 dicembre   2000,   n. 445  sulla
responsabilita'   penale   cui   puo'  andare  incontro  in  caso  di
dichiarazione  mendace,  sotto  la  propria personale responsabilita'
dichiara:
      1)  di  essere  nato  a  il e di risiedere attualmente a in via
n. .....;
      2) di essere in possesso della cittadinanza italiana (a);
      3)  di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali  del  comune
di......... (b);
      4)  di  essere  nella  seguente  posizione  nei  riguardi degli
obblighi militari;
      5)  di  non  avere  riportato  condanne  penali oppure di avere
riportato le seguenti condanne (c);
      6) di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione:
        anzianita' di servizio;
        specializzazione in conseguito in data presso ;
      7)  di  essere iscritto al n.  all'albo professionale dei della
provincia di a decorrere dal ;
      8)  di  avere prestato servizio, con rapporto d'impiego, presso
le seguenti pubbliche amministrazioni (d);
      9)  di  non  essere  stato destituito, dispensato o decaduto da
precedente impiego presso la pubblica amministrazione;
      10)  chiede  infine che ogni comunicazione relativa al presente
bando  venga  effettuata al seguente indirizzo: Il candidato dichiara
altresi' di essere consapevole che i dati dichiarati saranno trattati
dall'azienda  esclusivamente per finalita' inerenti alla gestione del
rapporto  di  lavoro  e ne autorizza il trattamento a questo fine ove
assumano  la  connotazione di dati sensibili. Si allega fotocopia del
documento   d'identita'  valido.  Ai  fini  dell'ammissione  e  della
valutazione  di  merito,  il  sottoscritto  allega  n. ..... titoli o
documenti,  un  elenco  con  la  specifica  dei  documenti  e  titoli
presentati,  e  un  curriculum professionale entrambi, questi ultimi,
datati e firmati.
Data,
(Firma per esteso)
    (a) Ovvero  indicare  i  requisiti sostitutivi di cui all'art. 11
del  decreto del Presidente della Repubblica 20 dicembre 1979, n. 761
(cittadini degli Stati membri della Comunita' europea.
    (b)  In  caso  positivo  specificare  di  quale  comune;  in caso
negativo,   indicare   i   motivi   della   non  iscrizione  o  della
cancellazione dalle liste medesime.
    (c)  Specificare  quali  e  indicare  anche se sia stata concessa
amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale.
    (d) Specificare la qualifica, i periodi e gli eventuali motivi di
cessazione.