Allegato 1
Schema della domanda
di ammissione da redigersi in carta libera
                              Al   direttore   generale  dell'Azienda
                              Ospedaliera  «G.  Brotzu» - Piazzale A.
                              Ricchi, 1 - 09134 Cagliari
    ..l..  sottoscritt.. (a) chiede di essere ammess.. alla selezione
per  il  conferimento dell'incarico ad un posto di dirigente medico -
direttore della struttura complessa di neurologia.
    A tal fine, sotto la propria responsabilita' , dichiara:
      di essere nat.. a il ...............;
      di risiedere a via n. ..........;
      di  essere  in possesso della cittadinanza italiana (ovvero: di
essere   in   possesso   del  seguente  requisito  sostitutivo  della
cittadinanza italiana) ;
      di  essere  iscritt..  nelle  liste  elettorali  del  comune di
(ovvero:  di  non  essere  iscritt..  nelle  liste  elettorali per il
seguente motivo) ;
      di  non  aver  mai  riportato condanne penali (ovvero precisare
quali);
      di non aver procedimenti penali in corso;
      di  essere  in  possesso  della  laurea in medicina e chirurgia
conseguita il ............... presso l'Universita' ;
      di essere altresi' in possesso dei seguenti requisiti specifici
di ammissione al concorso:
        abilitazione   all'esercizio   della  professione  conseguita
il ........ presso ;
        di essere iscritt.. all'Ordine dei medici di ;
        di essere in possesso della specializzazione in conseguita il
................ presso ;
        di   aver   prestato   servizio  presso  dal  ...........  al
........... quale (indicare tutti i servizi prestati presso Pubbliche
amministrazioni  precisando  le  cause  di risoluzione dei precedenti
rapporti di impiego);
      di prestare attualmente servizio presso dal ..................;
      di  aver  prestato servizio militare presso (ovvero di non aver
prestato servizio militare per );
      di  manifestare  il proprio consenso, ai sensi dell'art. 13 del
decreto  legislativo  30 giugno  2003, n. 196, al trattamento ed alla
comunicazione  dei  dati  personali  spontaneamente  forniti,  per le
finalita' e nei limiti di cui al bando concorsuale e subordinatamente
al  puntuale  rispetto  della vigente normativa, nella consapevolezza
che  il  conferimento  di  tali  dati  e'  obbligatorio ai fini della
valutazione dei requisiti di partecipazione;
      di  avere  adeguata  conoscenza  della  lingua  italiana  (tale
dichiarazione  deve  essere  sottoscritta unicamente dai cittadini di
uno degli Stati membri dell'Unione europea);
      di   richiedere   i  seguenti  benefici  previsti  dalla  legge
n. 104/1992 ed a tal fine allega certificazione relativa all'handicap
(tale dichiarazione deve essere sottoscritta unicamente dai portatori
di  handicap  che intendono usufruire dei benefici di cui all'art. 20
della legge n. 104/1992);
      che  l'indirizzo  -  con l'impegno di comunicare ogni eventuale
variazione  -  al  quale  deve  essere fatta necessaria comunicazione
relativa al presente avviso e' il seguente:
        dott.  via  n. .............. tel. n. .......................
c.a.p. n. ................. citta'
    Dichiara inoltre:
      che  i documenti allegati sono conformi agli originali ai sensi
dell'art. 19  del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000, n. 445;
      di  essere consapevole della veridicita' della presente domanda
e di essere a conoscenza delle sanzioni penali di cui all'art. 76 del
decreto  del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, in
caso di false dichiarazioni.
    Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato
elenco, firmato e redatto in triplice copia, in carta semplice.
      Data
                              (Firma autografa e non autenticata)