Fac simile di domanda
da redigersi in carta semplice
                              Al  direttore  generale  della  Azienda
                              ospedaliera    Ospedale    Civile    di
                              Vimercate  -  via  Mazzini,  1  - 20033
                              Desio
    Il  sottoscritto  nato  a  il e residente in via chiede di essere
ammesso  a  partecipare  al  pubblico  avviso  per il conferimento di
incarico  quinquennale  per  la  copertura  di n. ...... post .... di
indetto con deliberazione n. ..... del .
    Dichiara sotto la propria responsabilita':
      1) di essere nato a il , di essere residente a via ;
      2) di essere in possesso della cittadinanza ;
      3) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ;
      4)   di   non  aver  riportato  condanne  penali  ne'  di  aver
procedimenti  penali  in  corso, ovvero di aver riportato le seguenti
condanne penali ;
      5)  di  essere  in  possesso dei requisiti generali e specifici
richiesti dal bando;
      6)  di essere iscritto all'ordine dei medici della provincia di
;
      7)  di  avere la seguente posizione nei riguardi degli obblighi
militari ;
      8)  di  aver prestato servizio presso Pubbliche amministrazioni
come  segue:  dal  al  in qualita' di presso e che la risoluzione dei
precedenti rapporti e' stata determinata dalle seguenti cause ;
      9)  di  non  essere  stato  dispensato  dall'impiego presso una
pubblica   amministrazione   per  aver  conseguito  l'impiego  stesso
mediante  la  produzione  di documenti falsi o viziati da invalidita'
non sanabile;
      10)  di  aver preso visione del relativo bando di concorso e di
sottostate  a  tutte  le  condizioni  in esso stabilite ed alle norme
tutte  di  legge  dei  regolamenti  interni  ed  eventuali successive
modifiche   degli  stessi.  Chiede  inoltre  che  ogni  comunicazione
relativa  al presente concorso gli venga fatta al seguente indirizzo:
telefono ........................................
      Data .............................
                                      Firma .........................