Allegato;

Domanda in carta semplice

Ill.mo  sig. Direttore generale Azienda sanitaria locale provincia di
Milano 3 - viale Elvezia, 2 - 20052 Monza

    Il/La  sottoscritto/a  nato/a a il ............... residente a in
via telefono ...............


                               Chiede:

di  poter  partecipare  all'avviso pubblico, per titoli, e colloquio,
per  il  conferimento  di  un  incarico  di  Direttore  di  struttura
complessa  -  Direttore  del servizio acquisti, controllo e vigilanza
strutture socio-sanitarie.
    A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita':
      di  essere  cittadino  italiano;  di  appartenere  alla  Unione
europea, cittadino di ;
      di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali  del  comune  di
.................................................;
      di  non  aver  riportato condanne penali e di non avere carichi
pendenti;
      di avere (o non avere) assolto gli obblighi militari;
      di  essere  stato  dipendente  di pubblica amministrazione come
specificato  (indicare:  qualifica,  periodo/i di servizio, motivi di
risoluzione  del  rapporto  di  impiego)  e  di  non essere mai stato
dispensato o destituito dal pubblico impiego; di non essere mai stato
dipendente di pubblica amministrazione;
      di essere in possesso dei seguenti titoli di studio
    Chiede che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga
effettuata al seguente indirizzo:
      nome e cognome
      via         n. ...............              citta'        prov.
      c.a.p. ...............
      data

Firma