Allegato 1

Al  direttore  generale  dell'Azienda  ospedaliera San Filippo Neri -
Piazza S. Maria dellaPieta', 5 - 00135 Roma.

    ..l..  sottoscritt  (le  candidate coniugate dovranno indicare il
proprio  cognome  da  nubile  al  quale  eventualmente  aggiungere il
cognome   del  marito)  chiede  di  essere  ammess...  a  partecipare
all'avviso   pubblico,  per  titoli  e  colloquio,  pubblicato  nella
Gazzetta  Ufficiale  della  Repubblica  italiana  - 4ª serie speciale
«Concorsi  ed  esami» - n.... del ............ per il conferimento di
un  incarico  della  durata  quinquennale  di  direttore di struttura
complessa nella disciplina di neurologia per le esigenze dell'Azienda
ospedaliera San Filippo Neri di Roma.
    A  tal  fine  il/la  sottoscritt...  dichiara,  sotto  la propria
responsabilita',  consapevole  delle  responsabilita' penali previste
dall'art. 76  del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000
in caso di dichiarazioni mendaci:
      1) di essere nat... a il;
      2) di essere residente in, via/piazza n....., cap........;
      3)  di essere in possesso della cittadinanza italiana ovvero di
quella  di altro Stato membro dell'Unione europea (sono equiparati ai
cittadini italiani gli italiani non appartenenti alla Repubblica);
      4)  di  essere  iscritt... nelle liste elettorali del comune di
(ovvero  i  motivi  della  non iscrizione o della cancellazione dalle
liste  medesime,  ovvero per i cittadini di cui al precedente punto 3
di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o
provenienza,  ovvero  i  motivi  che  impediscono  e  ne  limitano il
godimento);
      5)  di  non  aver  riportato  condanne  penali  (oppure di aver
riportato  le  seguenti  condanne penali) e di non avere procedimenti
penali pendenti;
      6)  di possedere l'idoneita' fisica specifica all'impiego nella
posizione funzionale prevista dall'avviso;
      7)  di  essere in possesso del diploma di laurea, conseguito in
data........., presso l'Universita' di;
      8)  di  essere  in possesso dei seguenti requisiti specifici di
ammissione:
        a) ;
        b) ;
        c) ;
      9) di essere iscritto all'albo dell'Ordine dei medici chirurghi
della provincia di dal................ con n...........;
      10)  di  avere adeguata conoscenza della lingua italiana (per i
cittadini appartenenti all'Unione europea);
      11)  di  essere  riguardo agli obblighi militari nella seguente
posizione:;
      12)  di  avere  oppure di non avere prestato servizio presso le
seguenti  pubbliche  amministrazioni (indicando le eventuali cause di
cessazione  del rapporto di lavoro) dal al presso con sede in profilo
professionale;
      13)  di non essere stato/a destituito/a dall'impiego presso una
pubblica   amministrazione   ovvero  non  essere  stato  dichiarato/a
decaduto/a  da altro impiego statale, ai sensi dell'art. 127, lettera
d)  del  decreto  del  Presidente della Repubblica n. 3/1957 per aver
conseguito l'impiego mediante produzione di documenti falsi o viziati
da invalidita' insanabile;
      14)  di  essere  in  possesso  dell'anzianita'  di  servizio di
anni..........   maturata   presso   (ente  con  relativo  indirizzo)
posizionedisciplina;
      15)  di  dare  il  proprio  consenso affinche' i dati personali
forniti  possano essere trattati nel rispetto del decreto legislativo
n. 196/2003, per gli adempimenti connessi al presente concorso;
      16)  di  eleggere  ai  fini  del  presente  avviso  il  proprio
domicilio  al  seguente  indirizzo:  c.a.p  e n. tel., impegnandosi a
comunicare  le  eventuali  variazioni  successive  e riconoscendo che
l'Azienda    non   assume   alcuna   responsabilita'   in   caso   di
irreperibilita' del destinatario;
        Data, ....................
                                firma, ..........................