Allegato 1 Al direttore generale dell'Azienda ospedaliera San Filippo Neri - Piazza S. Maria dellaPieta', 5 - 00135 Roma. ..l.. sottoscritt (le candidate coniugate dovranno indicare il proprio cognome da nubile al quale eventualmente aggiungere il cognome del marito) chiede di essere ammess... a partecipare all'avviso pubblico, per titoli e colloquio, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana - 4ª serie speciale «Concorsi ed esami» - n.... del ............ per il conferimento di un incarico della durata quinquennale di direttore di struttura complessa nella disciplina di neurologia per le esigenze dell'Azienda ospedaliera San Filippo Neri di Roma. A tal fine il/la sottoscritt... dichiara, sotto la propria responsabilita', consapevole delle responsabilita' penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci: 1) di essere nat... a il; 2) di essere residente in, via/piazza n....., cap........; 3) di essere in possesso della cittadinanza italiana ovvero di quella di altro Stato membro dell'Unione europea (sono equiparati ai cittadini italiani gli italiani non appartenenti alla Repubblica); 4) di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di (ovvero i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime, ovvero per i cittadini di cui al precedente punto 3 di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o provenienza, ovvero i motivi che impediscono e ne limitano il godimento); 5) di non aver riportato condanne penali (oppure di aver riportato le seguenti condanne penali) e di non avere procedimenti penali pendenti; 6) di possedere l'idoneita' fisica specifica all'impiego nella posizione funzionale prevista dall'avviso; 7) di essere in possesso del diploma di laurea, conseguito in data........., presso l'Universita' di; 8) di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione: a) ; b) ; c) ; 9) di essere iscritto all'albo dell'Ordine dei medici chirurghi della provincia di dal................ con n...........; 10) di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (per i cittadini appartenenti all'Unione europea); 11) di essere riguardo agli obblighi militari nella seguente posizione:; 12) di avere oppure di non avere prestato servizio presso le seguenti pubbliche amministrazioni (indicando le eventuali cause di cessazione del rapporto di lavoro) dal al presso con sede in profilo professionale; 13) di non essere stato/a destituito/a dall'impiego presso una pubblica amministrazione ovvero non essere stato dichiarato/a decaduto/a da altro impiego statale, ai sensi dell'art. 127, lettera d) del decreto del Presidente della Repubblica n. 3/1957 per aver conseguito l'impiego mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' insanabile; 14) di essere in possesso dell'anzianita' di servizio di anni.......... maturata presso (ente con relativo indirizzo) posizionedisciplina; 15) di dare il proprio consenso affinche' i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del decreto legislativo n. 196/2003, per gli adempimenti connessi al presente concorso; 16) di eleggere ai fini del presente avviso il proprio domicilio al seguente indirizzo: c.a.p e n. tel., impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni successive e riconoscendo che l'Azienda non assume alcuna responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario; Data, .................... firma, ..........................