Allegato

Fac- simile domanda di partecipazione

                              Al  Commissario A.S.L. n. 12 - Biella -
                              Ufficio Protocollo

    Il   sottoscritto............................,  con  la  presente
rivolge   rispettosa   domanda   di   partecipazione  all'Avviso  per
l'attribuzione dell'incarico di ...............................
    A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita' personale:
      (a)     di     essere     nato    a    ..................    il
......................;
      (b)  di  risiedere  a ................ in via .................
tel............ ;
      (c) di essere coniugato (o non) con n. .... figli;
      (d)  di  essere  in  possesso  della  cittadinanza  italiana (o
equivalente);
      (e)  di  essere  iscritto  nelle liste elettorali del Comune di
..............;
      (f)  di non aver riportato condanne penali (in caso affermativo
dichiarare espressamente le condanne);
      (g)  per  quanto  riguarda  gli  obblighi militari, di trovarsi
nella seguente posizione ............................;
      (h)  di  essere  in  possesso  dei  seguenti  titoli  di studio
(indicare  anche  quelli  richiesti  come requisito specifico. Dovra'
essere  inoltre  indicata  la  data, la sede e denominazione completa
dell'Istituto   o   degli   Istituti  in  cui  i  titoli  sono  stati
conseguiti)..............................;
      (i) di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione
al     presente    concorso,    previsti    dal    bando,    ed    in
particolare:..............
      (j)  di  avere (o non avere) prestato servizio presso pubbliche
amministrazioni;
      (k)  le cause di risoluzione di precedenti rapporti di pubblico
impiego;
      (l) di essere invalido (solo per gli interessati);
      (m)  di  essere  consapevole, ai sensi dell'art. 76 del decreto
del  Presidente  della  Repubblica  n. 445/2000, che le dichiarazioni
mendaci e false sono punite ai sensi del codice penale, e delle leggi
speciali in materia.
      (n)  di  voler ricevere ogni comunicazione relativa al concorso
al seguente indirizzo.............................
    Esprimo  il  mio  consenso,  ai sensi della legge n. 675/1996, al
trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione
per  tutte  le  fasi del procedimento per l'attribuzione del presente
incarico.
    Allego  alla  presente  copia  fotostatica  non autenticata di un
documento  d'identita'  (nel caso in cui la domanda venga inoltrata a
mezzo raccomandata A.R., fax oppure e-mail).
      Data..........................
                                Firma................................

Documentazione da allegare alla domanda:
    Requisiti specifici di ammissione per accedere all'avviso
    Iscrizione all'Albo Professionale dell'Ordine dei Medici
    Curriculum formativo e professionale
    Elenco dei documenti presentati (in triplice copia)
    Fotocopia documenti di riconoscimento in corso di validita'
    Qualunque  altro  documento  il  candidato  ritenga utile ai fini
della valutazione
    Rif. A.S.L. 12 = Fax n. 015/3503545 - tel. 015/3503738015/3503547
= e-mail: personale. giuridico@asl12.piemonte.it