Allegato I

Schema della domanda di ammissione
da redigersi in carta libera

Al Direttore generale dell'azienda ospedaliera «G. Brotzu» - Piazzale
A. Ricchi n. 1 - 09134 Cagliari

    ...l... sottoscritt... (a).

                               CHIEDE

di  essere ammess... alla selezione per il conferimento dell'incarico
ad un posto di dirigente medico - Direttore della struttura complessa
di ostetricia e ginecologia.
    A tal fine, sotto la propria responsabilita' , dichiara:
      - di essere nat... a il ...............;
      - di risiedere a via n. ..........;
      - di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero: di
essere   in   possesso   del  seguente  requisito  sostitutivo  della
cittadinanza italiana);
      -  di  essere  iscritt...  nelle liste elettorali del comune di
...............   (ovvero:  di  non  essere  iscritt...  nelle  liste
elettorali per il seguente motivo) ;
      -  di  non aver mai riportato condanne penali (ovvero precisare
quali);
      - di non aver procedimenti penali in corso;
      -  di  essere  in possesso della laurea in medicina e chirurgia
conseguita il ............... presso l'Universita' ;
      -  di  essere  altresi'  in  possesso  dei  seguenti  requisiti
specifici di ammissione al concorso:
        -  abilitazione  all'esercizio  della  professione conseguita
il ............... presso ;
        -   di   essere   iscritt...   all'Ordine   dei   medici   di
...............;
        - di   essere   in   possesso   della   specializzazione   in
.................... conseguita il ............... presso ;
      -  di  aver  prestato  servizio  presso  dal ............... al
..............  quale  (indicare  tutti  i  servizi  prestati  presso
Pubbliche  amministrazioni  precisando  le  cause  di risoluzione dei
precedenti rapporti di impiego);
    - di prestare attualmente servizio presso dal ...............;
      - di aver prestato servizio militare presso (ovvero di non aver
prestato servizio militare per );
      - di manifestare il proprio consenso, ai sensi dell'art. 13 del
decreto  legislativo  30 giugno  2003, n. 196, al trattamento ed alla
comunicazione  dei  dati  personali  spontaneamente  forniti,  per le
finalita' e nei limiti di cui al bando concorsuale e subordinatamente
al  puntuale  rispetto  della vigente normativa, nella consapevolezza
che  il  conferimento  di  tali  dati  e'  obbligatorio  ai fmi della
valutazione dei requisiti di partecipazione;
      -  di  avere  adeguata  conoscenza  della lingua italiana (tale
dichiarazione  deve  essere  sottoscritta unicamente dai cittadini di
uno degli Stati membri dell'Unione europea);
      -  di  richiedere  i  seguenti  benefici  previsti  dalla legge
n. 104/1992 ed a tal fine allega certificazione relativa all'handicap
(tale dichiarazione deve essere sottoscritta unicamente dai portatori
di  handicap  che intendono usufruire dei benefici di cui all'art. 20
della legge n. 104/1992);
      -  che l'indirizzo - con l'impegno di comunicare ogni eventuale
variazione  -  al  quale  deve  essere fatta necessaria comunicazione
relativa al presente avviso e' il seguente:
      dott.  via  n. ..........  telefono  n.   -  c.a.p.  n.  citta'
...................................

                          DICHIARA INOLTRE

    Che  i  documenti  allegati sono conformi agli originali ai sensi
dell'art. 19  del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000, n. 445.
    Di  essere consapevole della veridicita' della presente domanda e
di  essere  a conoscenza delle sanzioni penali di cui all'art. 76 del
decreto  del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, in
caso di false dichiarazioni.
    Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato
elenco, firmato e redatto in triplice copia, in carta semplice.
Data ...............
                       ..............................................
                                  (firma autografa e non autenticata)