Allegato I Schema della domanda di ammissione da redigersi in carta libera Al Direttore generale dell'azienda ospedaliera «G. Brotzu» - Piazzale A. Ricchi n. 1 - 09134 Cagliari ...l... sottoscritt... (a). CHIEDE di essere ammess... alla selezione per il conferimento dell'incarico ad un posto di dirigente medico - Direttore della struttura complessa di ostetricia e ginecologia. A tal fine, sotto la propria responsabilita' , dichiara: - di essere nat... a il ...............; - di risiedere a via n. ..........; - di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero: di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana); - di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di ............... (ovvero: di non essere iscritt... nelle liste elettorali per il seguente motivo) ; - di non aver mai riportato condanne penali (ovvero precisare quali); - di non aver procedimenti penali in corso; - di essere in possesso della laurea in medicina e chirurgia conseguita il ............... presso l'Universita' ; - di essere altresi' in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione al concorso: - abilitazione all'esercizio della professione conseguita il ............... presso ; - di essere iscritt... all'Ordine dei medici di ...............; - di essere in possesso della specializzazione in .................... conseguita il ............... presso ; - di aver prestato servizio presso dal ............... al .............. quale (indicare tutti i servizi prestati presso Pubbliche amministrazioni precisando le cause di risoluzione dei precedenti rapporti di impiego); - di prestare attualmente servizio presso dal ...............; - di aver prestato servizio militare presso (ovvero di non aver prestato servizio militare per ); - di manifestare il proprio consenso, ai sensi dell'art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, al trattamento ed alla comunicazione dei dati personali spontaneamente forniti, per le finalita' e nei limiti di cui al bando concorsuale e subordinatamente al puntuale rispetto della vigente normativa, nella consapevolezza che il conferimento di tali dati e' obbligatorio ai fmi della valutazione dei requisiti di partecipazione; - di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (tale dichiarazione deve essere sottoscritta unicamente dai cittadini di uno degli Stati membri dell'Unione europea); - di richiedere i seguenti benefici previsti dalla legge n. 104/1992 ed a tal fine allega certificazione relativa all'handicap (tale dichiarazione deve essere sottoscritta unicamente dai portatori di handicap che intendono usufruire dei benefici di cui all'art. 20 della legge n. 104/1992); - che l'indirizzo - con l'impegno di comunicare ogni eventuale variazione - al quale deve essere fatta necessaria comunicazione relativa al presente avviso e' il seguente: dott. via n. .......... telefono n. - c.a.p. n. citta' ................................... DICHIARA INOLTRE Che i documenti allegati sono conformi agli originali ai sensi dell'art. 19 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445. Di essere consapevole della veridicita' della presente domanda e di essere a conoscenza delle sanzioni penali di cui all'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di false dichiarazioni. Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato elenco, firmato e redatto in triplice copia, in carta semplice. Data ............... .............................................. (firma autografa e non autenticata)