Fac-simile di domanda (da compilare su carta semplice)

                                  Al  Direttore generale dell'Azienda
                                  USL  RM/C - Viale dell'Arte n. 68 -
                                  00144 Roma

    ...l...  sottoscritt...  chiede di essere ammess... a partecipare
all'avviso   pubblico,  per  titoli  e  colloquio,  pubblicato  nella
Gazzetta   Ufficiale  della  Repubblica  italiana  n. ..........  del
...............   per  il  conferimento  di  un  posto  di  direttore
responsabile di struttura complessa - Area medica e delle specialita'
mediche  -  Disciplina  neuropsichiatria  infantile  per la direzione
della   U.O.C.  tutela  salute  mentale  e  riabilitazione  nell'eta'
evolutiva  del Distretto XI dell'Azienda unita' sanitaria locale Roma
«C».
    A  tal  fine  dichiara  sotto la propria responsabilita', di aver
preso  visione  del bando dell'avviso pubblico e di accettarne con la
presente domanda, le clausole ivi contenute:
      1) di essere nat...a il ...............;
      2) di essere residente in via/Piazza ;
      3)   di   essere  cittadin...  italian...  (o  di  altro  Paese
dell'Unione europea - specificare);
      4) di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune;
      5) di (oppure di non essere iscritt... per
      6) il seguente motivo );
      7)  di  non  avere  riportato  condanne  penali (oppure di aver
riportato le seguenti condanne penali );
      8)  di  essere  in possesso dei seguenti requisiti specifici di
ammissione:
        a) ;
        b) ;
        c) ;
      7)  di  essere  iscritto all'albo professionale dell'Ordine dei
medici di al n. .......... dal ...............;
      8)  di  trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del
servizio militare nella seguente posizione ;
      9)  di  aver  prestato  servizio presso le (seguenti) pubbliche
amministrazioni ;
      10)  di eleggere domicilio agli effetti dell'avviso pubblico in
via , n. .......... (c.a.p.) tel. ;
riservandosi  di comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione
dello  stesso  all'Azienda  U.S.L.  Roma  «C»,  Area gestione risorse
umane.
    Allega alla presente:
      1) curriculum formativo professionale datato e firmato;
      2)  elenco  (in  triplice  copia),  dei  documenti e dei titoli
presentati in carta semplice datato e firmato.
        Data ...............
                                          Firma  .................