Fac-simile di domanda (da compilare su carta semplice) Al Direttore generale dell'Azienda USL RM/C - Viale dell'Arte n. 68 - 00144 Roma ...l... sottoscritt... chiede di essere ammess... a partecipare all'avviso pubblico, per titoli e colloquio, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. .......... del ............... per il conferimento di un posto di direttore responsabile di struttura complessa - Area medica e delle specialita' mediche - Disciplina neuropsichiatria infantile per la direzione della U.O.C. tutela salute mentale e riabilitazione nell'eta' evolutiva del Distretto XI dell'Azienda unita' sanitaria locale Roma «C». A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita', di aver preso visione del bando dell'avviso pubblico e di accettarne con la presente domanda, le clausole ivi contenute: 1) di essere nat...a il ...............; 2) di essere residente in via/Piazza ; 3) di essere cittadin... italian... (o di altro Paese dell'Unione europea - specificare); 4) di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune; 5) di (oppure di non essere iscritt... per 6) il seguente motivo ); 7) di non avere riportato condanne penali (oppure di aver riportato le seguenti condanne penali ); 8) di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione: a) ; b) ; c) ; 7) di essere iscritto all'albo professionale dell'Ordine dei medici di al n. .......... dal ...............; 8) di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del servizio militare nella seguente posizione ; 9) di aver prestato servizio presso le (seguenti) pubbliche amministrazioni ; 10) di eleggere domicilio agli effetti dell'avviso pubblico in via , n. .......... (c.a.p.) tel. ; riservandosi di comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione dello stesso all'Azienda U.S.L. Roma «C», Area gestione risorse umane. Allega alla presente: 1) curriculum formativo professionale datato e firmato; 2) elenco (in triplice copia), dei documenti e dei titoli presentati in carta semplice datato e firmato. Data ............... Firma .................