Allegato 1 Facsimile di domanda di ammissione (allegato 1) Al Magnifico Rettore dell'Universita' Vita-Salute San Raffaele di Milano - via Olgettina, 58 - 20132 Milano Il/La sottoscritto/a chiede di essere ammesso al concorso per il dottorato di ricerca internazionale in medicina molecolare - Indirizzo in Immunologia di base e applicata: A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita': a) Cognome Nome Codice fiscale nat.. a il provincia di residente a provincia di via n. cap. b) Recapito eletto agli effetti del concorso. (Possibilmente per quanto riguarda i cittadini non residenti in Italia indicare un recapito italiano) via n cap citta' prov. telefono Indirizzo e-mail c) di essere cittadino ; d) di conoscere la lingua inglese. e) di possedere la laurea in di averla conseguita in data presso l'Universita' di con il seguente risultato ; f) di possedere il seguente titolo di studio straniero gia' dichiarato equipollente a diploma di laurea italiano: conseguito presso l'Universita' di nell'anno accademico decreto rettorale che ha dichiarato l'equipollenza n. del g) Di possedere il seguente titolo di studio conseguito presso un'Universita' straniera e del quale chiede al collegio docenti il riconoscimento dell'equipollenza, ai soli fini dell'ammissione al corso per il quale presenta la presente domanda: conseguito presso l'Universita' di in data e a tal fine allega: 1) Titolo di studio con l'elenco degli esami sostenuti e l'indicazione dei voti conseguiti tradotto e legalizzato dalla rappresentanza italiana (Ambasciata o Consolato) nel Paese ove si e' conseguito il titolo; 2) «Dichiarazione di valore in loco» da richiedere alla stessa Rappresentanza. h) Di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento della propria residenza o del recapito eletto ai fini del concorso; i) Di impegnarsi a frequentare a tempo pieno il corso di Dottorato di ricerca. l) Di impegnarsi a frequentare attivita' formative e/o di ricerca presso istituti scientifici o laboratori stranieri o internazionali per un minimo di trentasei mesi. Indicare i nominativi, l'indirizzo e l'indirizzo e-mail dei referenti (personalita' autorevoli del mondo scientifico e/o accademico che, in virtu' dei propri compiti istituzionali abbiano avuto modo di conoscere le qualita' scientifiche di chi presenta la domanda di partecipazione al dottorato). I referenti indicati dovranno trasmettere personalmente al Magnifico Rettore dell'Universita' Vita-Salute San Raffaele di Milano le lettere di referenza, come da allegato n. 2, secondo i termini previsti all'art. 7, lettera c, del presente bando: Nominativo del Referente n. 1: Nome Cognome Indirizzo Indirizzo e-mail Nominativo del referente n. 2: Nome Cognome Indirizzo Indirizzo e-mail Si allega alla domanda: 1. curriculum vitae completo, in lingua italiana o inglese, firmato 2. eventuali pubblicazioni 3. una breve descrizione scritta (una pagina) relativa ai propri interessi di ricerca firmata che potra' essere svolta anche in inglese; 4. certificato degli esami sostenuti con l'indicazione dei voti 5. certificato di laurea con l'indicazione della votazione conseguita 6. modello allegato 4 al presente bando 7. fotocopia di un documento di identita' 8. certificato di identita' personale rilasciato dalla Rappresentanza italiana (Ambasciata o Consolato) nel Paese di residenza come previsto all'art. 4 del bando (solo per i candidati extracomunitari residenti all'estero) Come previsto dal bando gli aventi diritto potranno avvalersi delle disposizioni previste dal decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 e successive modificazioni e integrazioni in materia di dichiarazioni sostitutive utilizzando l'allegato 3. Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del decreto legislativo n. 196/03, per gli adempimenti connessi al presente concorso. Data....................................... Firma.......................