Allegato 3 SCHEMA ESEMPLIFICATIVO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA¨' (da compilare a cura del candidato con le modalita' previste dal bando, solo qualora intenda servirsi di tale strumento di produzione dei titoli) Il/La sottoscritto/a ..... nato/a a ..... il ........../........../.......... residente in ..... Dichiara ai sensi dell'art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, a conoscenza delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, applicabili in caso di falsita' delle presenti dichiarazioni i seguenti stati, fatti e qualita' personali: ..... ..... Allega a tal fine copia del documento di riconoscimento ai sensi dell'art. 38, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000. Il sottoscritto manifesta il proprio consenso, ai sensi dell'art. 23 del decreto legislativo n. 196/2003, al trattamento dei dati personali forniti con la presente dichiarazione da parte della USL 7 di Siena, per le finalita' espresse nell'apposito paragrafo dell'avviso di selezione. Data: ........../........../.......... ..... Firma Lo schema di dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' sopra presentato puo' essere utilizzato anche per la dichiarazione di conformita' di una copia all'originale. La dichiarazione di conformita' puo' essere resa anche direttamente sul retro della copia.