Al commissario straordinario dall'l.N.R.C.A. - via Santa Margherita
n. 5 - 60124
Ancona.
Il/La sottoscritto/a ..................................
CHIEDE
di partecipare all'avviso pubblico per il conferimento
dell'incarico quinquennale nel seguente posto direttore dell'U.O. di
medicina e riabilitazione neuromotoria per la sede di Cosenza
(disciplina Geriatria).
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita':
1) di essere nato/a .......................
il.........................;
2) di essere residente in via .................... n. .......
CAP .............. Citta' ................. Prov.
...................... telefono ....................;
3) di essere in possesso della cittadinanza italiana o
equivalente;
4) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di
........ ;
5) di non aver riportato condanne penali e non avere
procedimenti penali pendenti (ovvero
........................................);
6) di trovarsi nella seguente posizione nei confronti degli
obblighi militari:......................... ;
7) di essere in possesso della laurea in
.......................,.
8) di essere in possesso della specializzazione in
..................... ;
9) di essere iscritto all'ordine dei Medici
di....................... ;
10) di essere in possesso dei requisiti di cui al punto d) del
bando (anzianita' di servizio).............................. ;
11) di acconsentire al trattamento dei dati personali ai sensi
del decreto legislativo n. 196/2003;
12) l'indirizzo al quale deve essere inviata ogni necessaria
comunicazione e' il seguente: ................................;
Al fine della valutazione di merito, il/la sottoscritto/a produce
i documenti e/o le dichiarazioni sostitutive indicati nell'allegato
elenco, ed un curriculum formativo e professionale datato e firmato.
Allega, altresi', ricevuta di versamento della tassa di concorso
di Euro 15,00 sul conto corrente postale n. 18105601 intestato a:
I.N.R.C.A. c/o Banca delle Marche - Ancona - Tesoriere dell'Ente.
Data.......................
Firma....................
NOTE: Il candidato puo' integrare le suddette dichiarazioni con
le ulteriori autocertificazioni ritenute utili ai fini della
presentazione della domanda previste dall'art. 46 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000 (vedi
allegato A).
Il candidato potra' altresi' avvalersi di dichiarazioni
sostitutive dell'atto di notorieta' previste dall'art. 47 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000 secondo
le modalita' indicate nell'allegato B.
Allegato A
Stato di celibe, coniugato o vedovo;
Stato di famiglia;
Esistenza in vita;
Nascita del figlio;
Decesso del coniuge, dell'ascendente o discendente;
Iscrizione in albi o elenchi tenuti dalla p.a.;
Titoli di studio e qualifiche professionali; esami sostenuti
universitari e di stato; titoli di specializzazione di abiIitazione
di formazione aggiornamento e di qualificazione tecnica;
Situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione
di benefici e vantaggi di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali;
Assolvimento di specifici obblighi contributivi con l'indicazione
dell'ammontare corrisposto; codice fiscale; partita IVA e qualsiasi
dato dell'anagrafe tributaria;
Stato disoccupazione; qualita' di pensionato e categoria di
pensione; qualita' di studente o di casalinga;
Qualita' di legale rappresentante di persone fisiche o
giuridiche, di tutore, di curatore o simili;
Iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi
tipo;
Tutte le posizioni relative all'adempimento degli obblighi
militari comprese quelle di cui all'art. 77 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 237/64 come modificato dall'art. 22
della legge n. 958/86.
Qualita' di vivenza a carico;
Tutti i dati a diretta conoscenza dell'interessato contenuti nei
registri di stato civile.