Fac-simile della domanda da ricopiare su foglio in carta semplice con
firma non autenticata (ai sensi del decreto del Presidente della
Repubblica n. 445/2000), valevole come dichiara- zione sostitutiva di
certificazione ai sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente della
Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445
Al Direttore generale - Azienda
ospedaliera Istituti clinici di
perfezionamento - Via Daverio n. 6 -
20122 Milano
Il/La sottoscritto/a ............................. chiede di
essere ammesso all'avviso pubblico di selezione per l'affidamento
dell'incarico della durata massima di anni cinque, di dirigente
medico responsabile di struttura complessa nella disciplina di
.......................... per la direzione della struttura
...................................................
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di
dichiarazioni mendaci, falsita' negli atti ed uso di atti falsi,
cosi' come stabilito dall'art. 76 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 445/2000, dichiara:
di essere nato/a a .................... il ..............;
di essere residente a ............... (c.a.p.) ........... in
via ........................;
di essere in possesso della cittadinanza
............................ (specificare se italiana o di altro
Stato);
di essere iscritto/a nelle liste del comune di
........................... (oppure indicare i motivi della non
iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime
.....................................);
di non aver riportato condanne penali (oppure: di aver
riportato le seguenti condanne
penali................................... );
di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso
una pubblica amministrazione;
di aver conseguito il diploma di laurea in
............................. il giorno .............., presso
l'universita' di .................. prov. di .................;
di essere in possesso dell'abilitazione all'esercizio della
professione avendo superato l'esame di Stato nella sessione di
.............................;
di aver conseguito il diploma di specializzazione nella
disciplina ................. il giorno ............. all'universita'
di ....................;
che la durata del corso di studi per il conseguimento del
diploma di specializzazione e' stata di anni ......................;
che il diploma suddetto e' stato/non e' stato conseguito ai
sensi del decreto legislativo n. 257/1991;
di essere iscritto nell'albo ..................... prov.
.......... con il n. ............ (indicazione iscrizione albo);
di essere nella seguente situazione nei riguardi degli obblighi
militari .................................;
di aver prestato o di prestare i seguenti servizi presso
pubbliche amministrazioni con la precisazione della motivazione della
eventuale cessazione:
di aver prestato servizio presso .................... prov.
........ nella posizione funzionale di ................. dal
............... al .............., motivi cessazione dal servizio:
................................... (oppure di non aver prestato
servizio presso pubbliche amministrazioni);
di richiedere il seguente ausilio per sostenere le prove
previste dal concorso in quanto riconosciuto portatore handicap ai
sensi dell'art. 20 della legge n. 104/1992 (da compilare solo in
presenza di handicap riconosciuto).
Ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196,
autorizza il trattamento dei propri dati personali sopra riportati.
Il/La sottoscritto/a elegge il seguente domicilio al quale deve
ad ogni effetto essere inviata ogni comunicazione al riguardo:
.................................... tel.......... eventuale
fax...............
Informativa ai sensi dell'art. 13 del decreto legislativo
30 giugno 2003, n. 196: i dati personali forniti, con la presente
dichiarazione, saranno trattati per le finalita' di gestione della
procedura e per quella connesse all'eventuale procedimento di
assunzione.
Data,........................
Il dichiarante
......................
(Firma per esteso e leggibile)
Il sottoscritto allega la seguente documentazione:
copia dell'avvenuto versamento di e 15,49;
elenco in triplice copia dei documenti presentati;
curriculum formativo e professionale datato e firmato;
....................................
Fac-simile di dichiarazione sostitutiva
dell'atto di notorietà da ricopiare su
foglio in carta semplice con firma Non
autenticata (da allegare alla domanda
con la fotocopia di un documento di
riconoscimento in corso di validità)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(Artt. 19 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 (non soggetta ad autenticazione
della sottoscrizione ai sensi dell'art. 38, del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000)
Il/La sottoscritto/a .................. nato a ................
prov. ........... il ..................., residente a
................ prov. .......... consapevole delle sanzioni penali
previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsita' negli atti ed uso
di atti falsi, cosi' come stabilito dall'art. 76 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000,
Dichiara
che la/le presente/i copia/e composta/e da n. .......... fogli per
n. .......... facciate totali, presentata/e con la domanda di
partecipazione all'avviso pubblico, per l'affidamento dell'incarico
di responsabile di struttura complessa nella disciplina di
.................... e/sono conforme/i all'originale conservata/e
presso il Sottoscritto e disponibile/i per i controlli di cui
all'art. 71 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000:
................................................
Data,...................
Il dichiarante
...............