SERVIZIO  SANITARIO  NAZIONALE  -  REGIONE SARDEGNA AZIENDA SANITARIA
                       LOCALE N. 5 - ORISTANO


                                                         Allegato «A»

Schema di domanda (da redigersi su carta
semplice a macchina o in stampatello)

                                  Al  Direttore  generale dell'A.S.L.
                                  n.  5  -  via  Carducci, 35 - 09170
                                  Oristano

   Il/la sottoscritto/a

                               Chiede:

di  essere  ammesso/a  all'avviso  per  l'attribuzione  di n. 1 (uno)
incarico quinquennale di dirigente medico - responsabile di struttura
complessa  disciplina  medicina  interna  per il Presidio ospedaliero
Mastino di Bosa.
    Dichiara sotto la propria responsabilita' ai sensi degli artt. 46
e  47  del  decreto  del  Presidente  della  Repubblica  n. 445/2000,
consapevole  delle  sanzioni  penali,  nel  caso di dichiarazioni non
veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76
del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000:
      1. di essere nato a (provincia di ), il ...............;
      2.    di    essere   residente   in   (provincia   di   )   via
n. ...............    (c.a.p. ...............)    numero   telefonico
...............;
      3.  di  essere  cittadino  italiano o di uno degli Stati membri
dell'Unione europea;
      4.  di  essere  in  possesso  di  eta'  non superiore ai limiti
previsti dalla vigente legislazione per il mantenimento in servizio;
      5. di essere in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego;
      6.  di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali del comune di
;
      7.  di  non  aver  riportato  condanne  penali,  ne'  di  avere
procedimenti penali in corso;
      8.  di  avere  la  seguente  posizione  riguardo  gli  obblighi
militari ;
      9. e' in possesso del diploma di laurea in conseguito nell'anno
accademico      ...............      presso      l'Universita'     di
;
      10. e' iscritto all'albo dell'Ordine dei della Provincia di ;
      11.  e'  in  possesso  dei  titoli  richiesti  quali  requisiti
specifici indicati nell'avviso, alla lettera B, punti 2, 3 e 4;
      12.   ha   prestato   i   seguenti   servizi  presso  pubbliche
amministrazioni ;
      13.  non  e'  stato destituito o dispensato dall'impiego presso
una  pubblica  amministrazione,  ne'  e' stato dichiarato decaduto da
altro impiego;
      14.  ha  un'adeguata  conoscenza  della  lingua italiana (per i
cittadini  non  italiani  appartenenti  ad  uno dei Paesi dell'Unione
europea);
      15.  di  dare  il  proprio  assenso  al  trattamento  dei  dati
personali.
    Recapito cui indirizzare eventuali comunicazioni:
      dott.   via  citta'  cap. ...............  tel: ...............
cell.: ...............
        Data .......................
                                           Firma  .................

    Ai sensi dell'art. 38 del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre  2000  n. 445 l'istanza e le dichiarazioni sostitutive di
atto  di  notorieta'  da produrre alle pubbliche amministrazioni sono
sottoscritte  dall'interessato  in  presenza  del  dipendente addetto
ovvero  sottoscritte  e presentate unitamente a copia fotostatica non
autenticata di un documento di identita' del sottoscrittore.