SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE - REGIONE SARDEGNA AZIENDA SANITARIA LOCALE N. 5 - ORISTANO Allegato «A» Schema di domanda (da redigersi su carta semplice a macchina o in stampatello) Al Direttore generale dell'A.S.L. n. 5 - via Carducci, 35 - 09170 Oristano Il/la sottoscritto/a Chiede: di essere ammesso/a all'avviso per l'attribuzione di n. 1 (uno) incarico quinquennale di dirigente medico - responsabile di struttura complessa disciplina medicina interna per il Presidio ospedaliero Mastino di Bosa. Dichiara sotto la propria responsabilita' ai sensi degli artt. 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000: 1. di essere nato a (provincia di ), il ...............; 2. di essere residente in (provincia di ) via n. ............... (c.a.p. ...............) numero telefonico ...............; 3. di essere cittadino italiano o di uno degli Stati membri dell'Unione europea; 4. di essere in possesso di eta' non superiore ai limiti previsti dalla vigente legislazione per il mantenimento in servizio; 5. di essere in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego; 6. di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ; 7. di non aver riportato condanne penali, ne' di avere procedimenti penali in corso; 8. di avere la seguente posizione riguardo gli obblighi militari ; 9. e' in possesso del diploma di laurea in conseguito nell'anno accademico ............... presso l'Universita' di ; 10. e' iscritto all'albo dell'Ordine dei della Provincia di ; 11. e' in possesso dei titoli richiesti quali requisiti specifici indicati nell'avviso, alla lettera B, punti 2, 3 e 4; 12. ha prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni ; 13. non e' stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione, ne' e' stato dichiarato decaduto da altro impiego; 14. ha un'adeguata conoscenza della lingua italiana (per i cittadini non italiani appartenenti ad uno dei Paesi dell'Unione europea); 15. di dare il proprio assenso al trattamento dei dati personali. Recapito cui indirizzare eventuali comunicazioni: dott. via citta' cap. ............... tel: ............... cell.: ............... Data ....................... Firma ................. Ai sensi dell'art. 38 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445 l'istanza e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorieta' da produrre alle pubbliche amministrazioni sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identita' del sottoscrittore.