Schema della domanda di ammissione al concorso

                                  All'Amministrazione      Fondazione
                                  I.R.C.C.S.     Ospedale    Maggiore
                                  Policlinico,  Mangiagalli  e Regina
                                  Elena  - Via Francesco Sforza, 28 -
                                  20122 Milano

    Il/la  sottoscritto/a  chiede  di  essere ammesso/a a partecipare
all'avviso pubblico per la copertura di:
    A tal fine, sotto la propria responsabilita', dichiara:
      di essere nato/a a il ...........;
      di essere residente a in via ;
      di essere in possesso della cittadinanza italiana (1);
      di  essere  iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (in
caso di mancata iscrizione, indicare il motivo) (2);
      di  non  aver  riportato  condanne penali (in caso affermativo,
indicare le condanne penali riportate);
      di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:
          diploma di laurea in medicina e chirurgia conseguito presso
l'Universita' degli studi di in data ....................;
          diploma  di  specializzazione in presso l'Universita' degli
studi di in data ....................;
      di  essere  iscritto  all'albo dell'Ordine dei medici-chirurghi
della provincia di dal ........... con il n. .................;
      di  essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi
militari: ;
      di   avere   prestato   i  seguenti  servizi  presso  pubbliche
amministrazioni   (indicare  le  eventuali  cause  di  cessazione  di
precedenti rapporti di pubblico impiego);
      che  l'indirizzo  al  quale dovra' essere fatta ogni necessaria
comunicazione e' il seguente:
        Data, ....................
                                               Firma ................
                                                  (non autenticata)

    (1)  I  cittadini  degli  Stati membri dell'Unione europea devono
indicare la cittadinanza posseduta.
    (2)  I  cittadini  degli  Stati membri dell'Unione europea devono
dichiarare  di essere in possesso dei diritti civili e politici anche
nello  Stato  di  appartenenza  o  di  provenienza e di aver adeguata
conoscenza della lingua italiana.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA' (Art. 47, comma 1 del
                  D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

    Il/La  sottoscritto/a nato/a il ................... a residente a
consapevole   delle   sanzioni   penali   previste  per  il  caso  di
dichiarazione  mendace, cosi' come stabilito dall'art. 76 del decreto
del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445,

                              Dichiara:

che  le  copie  dei  documenti sottoelencati e allegati alla presente
sono conformi all'originale:
    1) ...............;
    2) ...............;
    3)
      Milano, ................
                                               Firma ..............
                                                    (non autenticata)
    (1)  Se  la  firma  non  e'  apposta  in presenza del funzionario
ricevente, occorre allegare fotocopia non autenticata di un documento
di identita' in corso di validita'.