Schema della domanda di ammissione al concorso All'Amministrazione Fondazione I.R.C.C.S. Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena - Via Francesco Sforza, 28 - 20122 Milano Il/la sottoscritto/a chiede di essere ammesso/a a partecipare all'avviso pubblico per la copertura di: A tal fine, sotto la propria responsabilita', dichiara: di essere nato/a a il ...........; di essere residente a in via ; di essere in possesso della cittadinanza italiana (1); di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (in caso di mancata iscrizione, indicare il motivo) (2); di non aver riportato condanne penali (in caso affermativo, indicare le condanne penali riportate); di essere in possesso dei seguenti titoli di studio: diploma di laurea in medicina e chirurgia conseguito presso l'Universita' degli studi di in data ....................; diploma di specializzazione in presso l'Universita' degli studi di in data ....................; di essere iscritto all'albo dell'Ordine dei medici-chirurghi della provincia di dal ........... con il n. .................; di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari: ; di avere prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni (indicare le eventuali cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego); che l'indirizzo al quale dovra' essere fatta ogni necessaria comunicazione e' il seguente: Data, .................... Firma ................ (non autenticata) (1) I cittadini degli Stati membri dell'Unione europea devono indicare la cittadinanza posseduta. (2) I cittadini degli Stati membri dell'Unione europea devono dichiarare di essere in possesso dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o di provenienza e di aver adeguata conoscenza della lingua italiana. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA' (Art. 47, comma 1 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/La sottoscritto/a nato/a il ................... a residente a consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, cosi' come stabilito dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, Dichiara: che le copie dei documenti sottoelencati e allegati alla presente sono conformi all'originale: 1) ...............; 2) ...............; 3) Milano, ................ Firma .............. (non autenticata) (1) Se la firma non e' apposta in presenza del funzionario ricevente, occorre allegare fotocopia non autenticata di un documento di identita' in corso di validita'.