Fac-simile della domanda (in carta semplice)

                                  A.S.L.  n. 8 All'Ufficio concorsi -
                                  Via   Real  Collegio,  20  -  10024
                                  Moncalieri (TO)

    Il  sottoscritto  (cognome  e  nome,  le donne coniugate dovranno
indicare il cognome da nubili), codice fiscale ......................
nato  a  (provincia  di  ............)  il  ..........., residente in
(provincia  ...........)  via  ,  n.  ...... chiede di essere ammesso
all'avviso pubblico per il conferimento dell'incarico quinquennale ad
un   posto  di  direttore  di  struttura  complessa  -  ostetricia  e
ginecologia.
    Dichiara sotto la propria responsabilita' che:
      e' in possesso della cittadinanza italiana o equivalente;
      e' iscritto nelle liste elettorali del comune di (1);
      ha o non ha riportato le seguenti condanne penali: ;
      e' in possesso dei seguenti titoli di studio ;
      per quanto riguarda gli obblighi militari, la propria posizione
e' la seguente ;
      ha    prestato    i    seguenti    servizi   presso   pubbliche
amministrazioni:  (indicare  le  eventuali  cause  di  cessazione  di
precedenti rapporti di pubblico impiego);
      e'  in  possesso  dei  requisiti  specifici  di  ammissione  al
concorso previsti dal presente bando ed in particolare: ;
      di   autorizzare  l'Azienda  al  trattamento  dei  propri  dati
personali, ai sensi della legge 31 dicembre 1996, n. 675, finalizzato
agli adempimenti per l'espletamento della presente procedura;
      desidera  ricevere  ogni  comunicazione relativa al concorso al
seguente   indirizzo:   (cognome,  nome,  indirizzo  citta',  c.a.p.,
prefisso e numero telefonico).
Firma      (1)  In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione
dalle liste elettorali indicarne i motivi.
    (2)  (Il  presente  allegato e' da utilizzare nel caso in cui non
vengano prodotti documenti originali o autenticati ai sensi di legge,
per quanto riguarda gli stati fatti e qualita' personali.)

DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA  DI  CERTIFICAZIONI  (Ai  sensi del D.P.R.
                    n. 445 del 28 dicembre 2000)

    Qualora   dal  controllo  di  cui  all'art. 71  del  decreto  del
Presidente della Repubblica n. 445/2000 emerga la non veridicita' del
contenuto  della  dichiarazione,  il  dichiarante decade dai benefici
eventualmente  conseguenti  al provvedimento emanato sulla base della
dichiarazione non veritiera.
    Il/La  sottoscritt..  nat..  a  il  ........... consapevole delle
sanzioni sopra richiamate dichiara:
      di  essere  in  possesso  del  titolo  di studio: conseguito il
................ presso ;
      di  essere  in possesso della specializzazione in: della durata
di  anni  ............  conseguita il ........... presso (indicare se
conseguita ai sensi del decreto legislativo n. 257/1991);
      di  essere iscritto all'Ordine dei medici/albo professionale di
;
      di non aver riportato condanne penali;
      di aver svolto attivita' di docenza presso nella materia di dal
..............  al  ..............  per  un  numero  di  ore  pari  a
..................;
      di  aver svolto il servizio militare con la qualifica di presso
nel periodo ..................;
      di   aver   svolto   servizio   presso   la  seguente  pubblica
amministrazione  (Casa  di  cura convenzionate o accreditate o presso
privati)  nella  posizione  funzionale  di  dal  ................. al
....................(indicare  giorno,  mese,  anno)  con rapporto di
lavoro  (indicare  se  lavoro  a  tempo determinato o indeterminato -
tempo pieno o part-time).
    Deve  essere  attestato  se ricorrono o meno le condizioni di cui
all'ultimo  comma  dell'art. 46  del  decreto  del  Presidente  della
Repubblica  n. 761  del  20 dicembre  1979;  devono  essere  altresi'
indicate eventuali aspettative concesse;
      di   aver   svolto   attivita'   presso  dal  .............  al
..............;
      di   aver   partecipato   ai   seguenti   corsi  di  formazione
professionale   e   di  aggiornamento:  presso  in  qualita'  di  dal
.............. al .............. con/senza esame finale.
    Le  dichiarazioni  di  cui  sopra hanno la stessa validita' degli
atti che sostituiscono.
      Data .......................
                            Firma per esteso ........................

    N.B.  Al fine di accelerare il procedimento, gli interessati sono
invitati   ad   allegare   alle   predette  dichiarazioni  una  copia
fotostatica, ancorche' non autenticata, dei certificati oggetto delle
dichiarazioni.

    (Il  presente  allegato  e'  da  utilizzare  nel  caso in cui non
vengano  prodotte  pubblicazioni  originali o autenticate ai sensi di
                               legge)


DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA' (Ai sensi del D.P.R.
                    n. 445 del 28 dicembre 2000)

    Qualora   dal  controllo  di  cui  all'art. 71  del  decreto  del
Presidente della Repubblica n. 445/2000 emerga la non veridicita' del
contenuto  della  dichiarazione,  il  dichiarante decade dai benefici
eventualmente  conseguenti  al provvedimento emanato sulla base della
dichiarazione non veritiera.
    Il/  La  sottoscritt.. nat.. a il ............. consapevole delle
sanzioni  sopra  richiamate  dichiara  che  le  copie  delle seguenti
pubblicazioni ................... sono conformi all'originale.
    Le  dichiarazioni  di  cui  sopra hanno la stessa validita' degli
atti che sostituiscono.
      Data .......................
                            Firma per esteso ........................