Fac-simile della domanda (in carta semplice) A.S.L. n. 8 All'Ufficio concorsi - Via Real Collegio, 20 - 10024 Moncalieri (TO) Il sottoscritto (cognome e nome, le donne coniugate dovranno indicare il cognome da nubili), codice fiscale ...................... nato a (provincia di ............) il ..........., residente in (provincia ...........) via , n. ...... chiede di essere ammesso all'avviso pubblico per il conferimento dell'incarico quinquennale ad un posto di direttore di struttura complessa - ostetricia e ginecologia. Dichiara sotto la propria responsabilita' che: e' in possesso della cittadinanza italiana o equivalente; e' iscritto nelle liste elettorali del comune di (1); ha o non ha riportato le seguenti condanne penali: ; e' in possesso dei seguenti titoli di studio ; per quanto riguarda gli obblighi militari, la propria posizione e' la seguente ; ha prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni: (indicare le eventuali cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego); e' in possesso dei requisiti specifici di ammissione al concorso previsti dal presente bando ed in particolare: ; di autorizzare l'Azienda al trattamento dei propri dati personali, ai sensi della legge 31 dicembre 1996, n. 675, finalizzato agli adempimenti per l'espletamento della presente procedura; desidera ricevere ogni comunicazione relativa al concorso al seguente indirizzo: (cognome, nome, indirizzo citta', c.a.p., prefisso e numero telefonico). Firma (1) In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali indicarne i motivi. (2) (Il presente allegato e' da utilizzare nel caso in cui non vengano prodotti documenti originali o autenticati ai sensi di legge, per quanto riguarda gli stati fatti e qualita' personali.) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (Ai sensi del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000) Qualora dal controllo di cui all'art. 71 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 emerga la non veridicita' del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. Il/La sottoscritt.. nat.. a il ........... consapevole delle sanzioni sopra richiamate dichiara: di essere in possesso del titolo di studio: conseguito il ................ presso ; di essere in possesso della specializzazione in: della durata di anni ............ conseguita il ........... presso (indicare se conseguita ai sensi del decreto legislativo n. 257/1991); di essere iscritto all'Ordine dei medici/albo professionale di ; di non aver riportato condanne penali; di aver svolto attivita' di docenza presso nella materia di dal .............. al .............. per un numero di ore pari a ..................; di aver svolto il servizio militare con la qualifica di presso nel periodo ..................; di aver svolto servizio presso la seguente pubblica amministrazione (Casa di cura convenzionate o accreditate o presso privati) nella posizione funzionale di dal ................. al ....................(indicare giorno, mese, anno) con rapporto di lavoro (indicare se lavoro a tempo determinato o indeterminato - tempo pieno o part-time). Deve essere attestato se ricorrono o meno le condizioni di cui all'ultimo comma dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 761 del 20 dicembre 1979; devono essere altresi' indicate eventuali aspettative concesse; di aver svolto attivita' presso dal ............. al ..............; di aver partecipato ai seguenti corsi di formazione professionale e di aggiornamento: presso in qualita' di dal .............. al .............. con/senza esame finale. Le dichiarazioni di cui sopra hanno la stessa validita' degli atti che sostituiscono. Data ....................... Firma per esteso ........................ N.B. Al fine di accelerare il procedimento, gli interessati sono invitati ad allegare alle predette dichiarazioni una copia fotostatica, ancorche' non autenticata, dei certificati oggetto delle dichiarazioni. (Il presente allegato e' da utilizzare nel caso in cui non vengano prodotte pubblicazioni originali o autenticate ai sensi di legge) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA' (Ai sensi del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000) Qualora dal controllo di cui all'art. 71 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 emerga la non veridicita' del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. Il/ La sottoscritt.. nat.. a il ............. consapevole delle sanzioni sopra richiamate dichiara che le copie delle seguenti pubblicazioni ................... sono conformi all'originale. Le dichiarazioni di cui sopra hanno la stessa validita' degli atti che sostituiscono. Data ....................... Firma per esteso ........................