Fac-simile domanda

                                  Al  Direttore generale dell'Azienda
                                  sanitaria   U.S.L.   n. 2   -   via
                                  Torraca, 2 - Potenza

    ...L...  sottoscritt... nat... a prov. di il e residente in prov.
di,  in  via  n. ......... laureat... in chiede di essere ammess... a
partecipare  all'avviso  pubblico  per  l'attribuzione di un incarico
quinquennale  di  direttore  di  struttura  complessa  - U.O. dialisi
pubblicato  nella  Gazzetta  Ufficiale  della Repubblica n. .........
del
    A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita', consapevole
delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci, di:
      a) essere cittadino italiano;
      b) essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di  (1);
      c) di  non  aver  riportato condanne penali (oppure indicare la
data del provvedimento e l'autorita' che lo ha emesso) (2);
      d) per  quanto riguarda gli obblighi militari, la sua posizione
e' la seguente:
      e) di  essere  in  possesso dei seguenti requisiti previsti dal
bando
      f) di essere iscritto all'Albo dell'Ordine dei medici di
      g) di   aver   prestato   servizio   in  qualita'  di  a  tempo
indeterminato/a tempo determinato

dal .......... al .............. presso .......................
dal .......... al .............. presso .......................
dal .......... al .............. presso .......................
      h) di  esprimere  il  proprio  consenso al trattamento dei dati
personali.
    Allega  alla  presente  tre copie dell'elenco dei documenti e dei
titoli presentati, nonche' il curriculum.
    Recapito presso cui indirizzare le comunicazioni:
      Data ......
                                                      Firma
                .....................................................
                             (Da non autenticare ai sensi dell'art. 3
                                     comma 5 della legge n. 127/1997)

Note:
    1) In  caso  di  non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle
liste elettorali, indicare i motivi.
    2) Anche  se  siano  state  concesse amnistia, indulto, condono o
perdono giudiziale.