Fac-simile domanda Al Direttore generale dell'Azienda sanitaria U.S.L. n. 2 - via Torraca, 2 - Potenza ...L... sottoscritt... nat... a prov. di il e residente in prov. di, in via n. ......... laureat... in chiede di essere ammess... a partecipare all'avviso pubblico per l'attribuzione di un incarico quinquennale di direttore di struttura complessa - U.O. dialisi pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica n. ......... del A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita', consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci, di: a) essere cittadino italiano; b) essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di (1); c) di non aver riportato condanne penali (oppure indicare la data del provvedimento e l'autorita' che lo ha emesso) (2); d) per quanto riguarda gli obblighi militari, la sua posizione e' la seguente: e) di essere in possesso dei seguenti requisiti previsti dal bando f) di essere iscritto all'Albo dell'Ordine dei medici di g) di aver prestato servizio in qualita' di a tempo indeterminato/a tempo determinato dal .......... al .............. presso ....................... dal .......... al .............. presso ....................... dal .......... al .............. presso ....................... h) di esprimere il proprio consenso al trattamento dei dati personali. Allega alla presente tre copie dell'elenco dei documenti e dei titoli presentati, nonche' il curriculum. Recapito presso cui indirizzare le comunicazioni: Data ...... Firma ..................................................... (Da non autenticare ai sensi dell'art. 3 comma 5 della legge n. 127/1997) Note: 1) In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali, indicare i motivi. 2) Anche se siano state concesse amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale.