Allegato A
Fac-simile della domanda
partecipazione avviso mobilita'
Al Direttore Generale AUSL n. 6 c/o
Dipartimento Gestione Risorse Umane -
via Pindemonte, 88 - Pad. 23 - 90129
Palermo
Il sottoscritto ........................(a) residente in
............. (provincia, di ............) via/piazza ..............,
c.a.p. ...................., tel........................., chiede, di
essere ammesso a partecipare all'avviso di mobilita' regionale ed
interregionale, per la copertura di un posto di dirigente biologo (ex
primo livello) di Patologia Clinica (Laboratorio di analisi
chimico-cliniche e microbiologia), presso l'U.O.S. «Servizio di
Organizzazione Rifiuti Speciali e Pericolosi» di codesta Azienda USL,
come da avviso pubblicato integralmente nella Gazzetta Ufficiale,
della Repubblica italiana - 4ª serie concorsi - n. .........., del
........./.............../..................;
A tal fine il sottoscritto dichiara, sotto la propria personale
responsabilita' e consapevole delle sanzioni penali previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del
28 dicembre 2000 per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni
mendaci:
1) di essere nato a ..................... (provincia di
..........................) il ....................;
2) di essere in possesso della cittadinanza italiana
(ovvero,......................... precisare il requisito sostitutivo)
(b);
3) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di
(ovvero ............................. precisare il motivo di non
iscrizione);
4) le eventuali condanne penali riportate ovvero di non avere
riportato condanne penali (rendere la dichiarazione che interessa);
5) di non avere procedimenti penali in corso, ovvero di avere
......................... procedimenti penali pendenti (rendere la
dichiarazione che interessa);
6) di essere in possesso del seguente titolo di studio
...................... conseguito, nell'anno accademico, presso
l'Universita' degli Studi di .......................... e dei
seguenti, ulteriori specifici requisiti di ammissione
....................... (c);
7) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei biologi della
Provincia di ..................... al n. ........... dal
...................... ad oggi;
8) di aver superato il periodo di prova;
9) di avere la piena idoneita' fisica al posto da ricoprire
senza alcuna limitazione;
10) di non essere stato valutato negativamente a seguito di
verifica dei risultati e delle attivita' di dirigenti ai sensi
dell'art. 25 e seguenti dei CCNL area della dirigenza sanitaria,
professionale, tecnica ed amministrativa 2002/2005;
11) che la propria posizione nei riguardi degli obblighi
militari e' la seguente ................................... (solo per
i candidati di sesso maschile);
12) di essere dipendente a tempo indeterminato presso l'Azienda
.................. di ......... dal .......... ad oggi (d);
13) di non essere stato dichiarato decaduto dall'impiego presso
una pubblica amministrazione per avere conseguito lo stesso mediante
la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' insanabile;
14) di essere disposto a prestare la propria attivita' presso
la sede di lavoro prevista, e di accettare le condizioni previste dal
bando di selezione;
15) che l'indirizzo al quale deve essere fatta pervenire
qualsiasi comunicazione relativa al presente avviso e' il seguente
...................
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i dati
personali possano essere trattati nel rispetto della legge
n. 675/1996, per gli adempimenti connessi al presente avviso.
Ai fini dell'ammissione e della valutazione di merito, il
sottoscritto allega n. ......... titoli o documenti (e), un
curriculum formativo e professionale, quest'ultimo, datato e firmato.
Allega, altresi', la ricevuta del previsto versamento di Euro
12,00 per tassa di concorso effettuata sul conto corrente postale
n. 19722909, intestato all'Azienda Unita' Sanitaria Locale n. 6 di
Palermo, servizio tesoreria.
Data..................
...........................
(firma per esteso)
(Allegare copia documento di riconoscimento in corso di
validita).
a) Cognome e nome; le donne coniugate indicheranno il cognome
da nubili;
b) i cittadini degli Stati membri della CEE debbono dichiarare,
altresi', di godere dei diritti civili e po!itici nello Stato di
appartenenza o di provenienza, ovvero i motivi del mancato godimento,
nonche', di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
c) indicare i requisiti richiesti dal bando;
d) indicare eventuali cause di risoluzione di rapporti
d'impiego presso pubbliche amministrazioni;
e) indicare il numero complessivo di titoli e documenti
presentati.