Art. 4 Nella domanda, redatta in carta semplice, indirizzata al direttore generale e sottoscritta dall'interessato, come da schema allegato, il candidato dovra' dichiarare, sotto la propria responsabilita', oltre il nome e cognome: 1) la data e il luogo di nascita; 2) il Comune e il luogo di residenza; 3) il possesso della cittadinanza italiana o altra equivalente; 4) il Comune di iscrizione nelle liste elettorali ovvero i motivi della non iscrizione o cancellazione dalle medesime; 5) di non essere stato dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione per aver conseguito l'impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile; 6) le eventuali condanne riportate ed i procedimenti penali in corso ovvero l'assenza di condanne e di procedimenti penali in corso; 7) il possesso del titolo di studio necessario per l'ammissione al concorso, la data e l'Universita' in cui e' stato conseguito, la votazione; 8) il possesso dell'abilitazione all'esercizio della professione medico - chirurgica; 9) l'iscrizione all'albo dell'Ordine dei medici; 10) il possesso della specializzazione nella disciplina oggetto del concorso precisando se conseguita ai sensi del decreto legislativo n. 257/91 e la durata del corso di specializzazione; 11) i servizi prestati presso pubbliche amministrazioni e le eventuali cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego. 12) la posizione riguardo agli obblighi militari; 13) la precisa indicazione del domicilio (recapito, via, localita', C.A.P. e numero di telefono con prefisso) al quale chiede che vengano inviate le comunicazioni inerenti al concorso; 14) la dichiarazione di aver preso visione dell'informativa ai sensi dell'art. 13 del decreto legislativo n. 196/2003 relativa al trattamento dei dati personali contenuta nell'art. 7 del presente bando. N.B.: A) Si fa presente che eventuali variazioni di indirizzo dovranno essere comunicate tempestivamente. In caso contrario l'amministrazione e' sollevata da qualsiasi responsabilita' se il destinatario e' irreperibile presso l'indirizzo comunicato. B) In caso di mancata indicazione vale, ad ogni effetto, la residenza dichiarata al precedente punto 2). C) La sottoscrizione della domanda non e' soggetta ad autenticazione ai sensi dell'art. 39 decreto del Presidente della Repubblica 445/00.