Art. 4

    Nella   domanda,   redatta  in  carta  semplice,  indirizzata  al
direttore  generale  e  sottoscritta dall'interessato, come da schema
allegato,   il   candidato   dovra'   dichiarare,  sotto  la  propria
responsabilita', oltre il nome e cognome:
      1) la data e il luogo di nascita;
      2) il Comune e il luogo di residenza;
      3) il possesso della cittadinanza italiana o altra equivalente;
      4)  il  Comune  di  iscrizione  nelle liste elettorali ovvero i
motivi della non iscrizione o cancellazione dalle medesime;
      5)  di  non  essere  stato  dispensato  dall'impiego presso una
pubblica   amministrazione   per  aver  conseguito  l'impiego  stesso
mediante  la  produzione  di documenti falsi o viziati da invalidita'
non sanabile;
      6)  le eventuali condanne riportate ed i procedimenti penali in
corso ovvero l'assenza di condanne e di procedimenti penali in corso;
      7) il possesso del titolo di studio necessario per l'ammissione
al  concorso,  la data e l'Universita' in cui e' stato conseguito, la
votazione;
      8)    il   possesso   dell'abilitazione   all'esercizio   della
professione medico - chirurgica;
      9) l'iscrizione all'albo dell'Ordine dei medici;
      10) il possesso della specializzazione nella disciplina oggetto
del   concorso   precisando   se  conseguita  ai  sensi  del  decreto
legislativo n. 257/91 e la durata del corso di specializzazione;
      11)  i  servizi  prestati presso pubbliche amministrazioni e le
eventuali  cause  di  cessazione  di  precedenti rapporti di pubblico
impiego.
      12) la posizione riguardo agli obblighi militari;
      13)  la  precisa  indicazione  del  domicilio  (recapito,  via,
localita',  C.A.P. e numero di telefono con prefisso) al quale chiede
che vengano inviate le comunicazioni inerenti al concorso;
      14)  la dichiarazione di aver preso visione dell'informativa ai
sensi  dell'art. 13  del  decreto legislativo n. 196/2003 relativa al
trattamento  dei  dati  personali  contenuta nell'art. 7 del presente
bando.

                                N.B.:

    A)  Si fa presente che eventuali variazioni di indirizzo dovranno
essere     comunicate     tempestivamente.    In    caso    contrario
l'amministrazione  e'  sollevata  da  qualsiasi responsabilita' se il
destinatario e' irreperibile presso l'indirizzo comunicato.
    B)  In  caso  di  mancata  indicazione  vale, ad ogni effetto, la
residenza dichiarata al precedente punto 2).
    C)   La   sottoscrizione   della   domanda  non  e'  soggetta  ad
autenticazione  ai  sensi  dell'art. 39  decreto del Presidente della
Repubblica 445/00.