Allegato A Fac-simile di domanda da redigere in carta semplice Al direttore generale dell'azienda sanitaria U.S.L. n. 3 - Via Piano dei Lippi, 3 - 85042 Lagonegro ..l.. sottoscritt.., nat.. il .................. a , e residente in alla via c.a.p. .........., chiede di poter partecipare all'avviso per il conferimento dell'incarico di direttore di struttura complessa di A tal fine, sotto la propria responsabilita', consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsita' negli atti, richiamate dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000; Dichiara: a) di essere in possesso della cittadinanza italiana (1); b) di essere iscritt.. nelle liste elettorali del comune di ............ ....................................... (2); c) di non aver subito condanne penali (oppure indicare la data del provvedimento e l'autorita' che lo ha emesso) (3); d) di essere in possesso del seguente titolo di studio ............... , conseguito il ..................... presso l'Universita' degli studi di ; e) di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione (4): 1. ................................................; 2. ................................................; 3. .................................................; 4 ..................................................; f) di essere nei confronti degli obblighi militari nella seguente posizione (solo per i candidati di sesso maschile); g) di non aver prestato servizio con rapporto di impiego presso pubbliche amministrazioni ovvero di avere prestato servizio o di prestare servizio con rapporto di impiego presso le seguenti pubbliche amministrazioni (5); h) che l'indirizzo al quale deve essergli fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente avviso e' il seguente: ..l.. sottoscritt.. autorizza, ai sensi dell'art. 13 del decreto legislativo n. 196 del 30 giugno 2003, l'azienda sanitaria U.S.L. n. 3 di Lagonegro al trattamento dei dati personali forniti con la presente istanza. Data ........... Firma (Non autenticata) ................ (1) E' richiesta la cittadinanza italiana (fatte salve le equiparazioni stabilite dalle legge vigenti) o la cittadinanza di uno dei Paesi dell'Unione europea. (2) In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali, indicare i motivi. (3) Anche se siano stati concessi amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale. (4) Specificare dettagliatamente i requisiti specifici di ammissione richiesti dall'art. 1, lettere a), b), c), d) dell'avviso. (5) Indicare le eventuali cause di risoluzione dei precedenti rapporti di pubblico impiego.