Allegato A

Fac-simile di domanda da redigere in carta semplice

                                  Al  direttore generale dell'azienda
                                  sanitaria  U.S.L.  n. 3 - Via Piano
                                  dei Lippi, 3 - 85042 Lagonegro

    ..l..  sottoscritt.., nat.. il .................. a , e residente
in alla via c.a.p. .........., chiede di poter partecipare all'avviso
per il conferimento dell'incarico di direttore di struttura complessa
di
    A  tal  fine, sotto la propria responsabilita', consapevole delle
sanzioni  penali  previste  nel caso di dichiarazioni non veritiere e
falsita'   negli  atti,  richiamate  dall'art.  76  del  decreto  del
Presidente della Repubblica n. 445/2000;

                              Dichiara:

      a) di essere in possesso della cittadinanza italiana (1);
      b) di  essere  iscritt..  nelle  liste  elettorali  del  comune
di ............ ....................................... (2);
      c) di  non aver subito condanne penali (oppure indicare la data
del provvedimento e l'autorita' che lo ha emesso) (3);
      d) di    essere    in   possesso   del   seguente   titolo   di
studio ...............  ,  conseguito il ..................... presso
l'Universita' degli studi di ;
      e) di  essere  in  possesso dei seguenti requisiti specifici di
ammissione (4):
        1. ................................................;
        2. ................................................;
        3. .................................................;
        4 ..................................................;
      f) di  essere  nei  confronti  degli  obblighi  militari  nella
seguente posizione (solo per i candidati di sesso maschile);
      g) di non aver prestato servizio con rapporto di impiego presso
pubbliche  amministrazioni  ovvero  di  avere  prestato servizio o di
prestare   servizio  con  rapporto  di  impiego  presso  le  seguenti
pubbliche amministrazioni (5);
      h) che l'indirizzo al quale deve essergli fatta ogni necessaria
comunicazione relativa al presente avviso e' il seguente:
    ..l..  sottoscritt.. autorizza, ai sensi dell'art. 13 del decreto
legislativo  n. 196 del 30 giugno 2003, l'azienda sanitaria U.S.L. n.
3  di  Lagonegro  al  trattamento  dei  dati personali forniti con la
presente istanza.
      Data ...........
                             Firma (Non autenticata) ................
    (1) E'   richiesta  la  cittadinanza  italiana  (fatte  salve  le
equiparazioni stabilite dalle legge vigenti) o la cittadinanza di uno
dei Paesi dell'Unione europea.
    (2) In  caso  di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle
liste elettorali, indicare i motivi.
    (3) Anche  se  siano  stati concessi amnistia, indulto, condono o
perdono giudiziale.
    (4) Specificare   dettagliatamente   i   requisiti  specifici  di
ammissione richiesti dall'art. 1, lettere a), b), c), d) dell'avviso.
    (5) Indicare  le  eventuali  cause  di risoluzione dei precedenti
rapporti di pubblico impiego.