Allegato C DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (Ai sensi degli articoli 19 e 47 del d.P.R. n. 445/2000) ..l.. sottoscritt.., nat... a , il .................. e residente in alla via n. .........., consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsita' negli atti, richiamate dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, dichiara sotto la propria responsabilita' quanto segue: ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ........................................................... ..l.. sottoscritt.. autorizza, ai sensi dell'art. 13 del decreto legislativo n. 196 del 30 giugno 2003, l'azienda sanitaria U.S.L. n. 3 di Lagonegro al trattamento dei dati personali forniti con la presente dichiarazione. Data ............. Firma del sottoscrittore ............. Ai sensi dell'art. 38 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, la firma deve essere apposta in presenza del personale addetto o, in alternativa, puo' essere allegata alla dichiarazione fotocopia di un documento d'identita' del sottoscrittore in corso di validita).