Allegato C


          DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
      (Ai sensi degli articoli 19 e 47 del d.P.R. n. 445/2000)

    ..l.. sottoscritt.., nat... a , il .................. e residente
in alla via n. .........., consapevole delle sanzioni penali previste
nel  caso  di  dichiarazioni  non  veritiere  e  falsita' negli atti,
richiamate  dall'art.  76 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000, dichiara sotto la propria responsabilita' quanto segue:
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
...........................................................
    ..l..  sottoscritt.. autorizza, ai sensi dell'art. 13 del decreto
legislativo  n. 196 del 30 giugno 2003, l'azienda sanitaria U.S.L. n.
3  di  Lagonegro  al  trattamento  dei  dati personali forniti con la
presente dichiarazione.
      Data .............
                               Firma del sottoscrittore .............

    Ai sensi dell'art. 38 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000,  la  firma deve essere apposta in presenza del personale
addetto  o,  in  alternativa, puo' essere allegata alla dichiarazione
fotocopia  di un documento d'identita' del sottoscrittore in corso di
validita).