Allegato
Al Direttore generale azienda U.S.L. n.
8 - via Curtatone, 54 - 52100 Arezzo
Oggetto: domanda di partecipazione all'avviso pubblico per il
conferimento di un incarico di dirigente medico direttore di
struttura complessa di ...................................
Il sottoscritto............................., in riferimento
all'avviso di cui all'oggetto, con la presente
chiede
di partecipare all'avviso stesso. A tal fine dichiara, ai sensi degli
articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000, n. 445, concernente le dichiarazioni sostitutive di
certificazione e dell'atto di notorieta', consapevole delle sanzioni
penali per dichiarazioni mendaci, falsita' in atti ed uso di atti
falsi ai sensi dell'art. 76 del citato decreto del Presidente della
Repubblica, sotto la propria responsabilita':
a) essere nato il ................. a .................. ed
essere residente a ...............................................;
b) * essere cittadino italiano,
equiparato cittadino italiano in base alle leggi vigenti,
cittadino di uno dei Paesi dell'Unione europea;
* essere iscritto nelle liste elettorali del comune
di................,
non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente
motivo................................,
essere stato cancellato dalle liste elettorali per il
seguente motivo .......................................;
d) * non aver riportato condanne penali;
aver riportato le seguenti condanne penali
............................ *;
non avere procedimenti penali in corso;
avere procedimenti penali in corso........................;
f) aver conseguito il diploma di laurea in
..........................., presso l'Universita' di ................
in data ...........................;
g) aver conseguito il diploma di specializzazione in
................................................, presso
l'Universita' di in data .....................;
h) di essere iscritto all'Ordine professionale dei
...................... dal ........................ al numero di
posizione ...................;
i) avere assolto gli obblighi militari,
non aver assolto gli obblighi militari (dichiarazione
riferita ai soli candidati di sesso maschile);
l) * di avere prestato servizio, ai fini dell'ammissione al
presente avviso, in qualita' di ................... nella disciplina
dal ................... al ......................... con rapporto di
lavoro a tempo presso...............................;
m) * di essere in possesso dell'idoneita' nazionale in
............................................................
conseguita il .......................................;
non essere in possesso dell'idoneita' nazionale.
Il domicilio presso il quale deve ad ogni effetto, essere fatta
ogni necessaria comunicazione e' il seguente
................................. telefono
.............................
Il sottoscritto/a allega alla presente domanda:
1) curriculum.
2) elenco in triplice copia dei titoli e documenti allegati.
3) ricevuta originale comprovante l'avvenuto pagamento della
tassa di concorso.
4) fotocopia documento di riconoscimento ai sensi dell'art. 38
del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445.
...l... sottoscritt... autorizza infine, ai sensi dell'art. 11
legge 31 dicembre 1996, n. 675, l'amministrazione dell'azienda USL 8
di Arezzo al trattamento di tutti i dati personali forniti con la
presente istanza e formati successivamente nell'ambito dello
svolgimento delle eventuali procedure di assunzione.
Data....................
Firma leggibile....................
(*) mettere una croce corrispondente al quadro cui si riferisce
la propria situazione.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
Ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (da
utilizzare, ad esempio, per l'autocertificazione di titoli di studio
di specializzazioni, corsi, convegni, seminari, stato di famiglia e
appartenenza ad ordini professionali)
Il sottoscritto ........................................
nato a ..............................
il...................................
residente in .........................................
DICHIARA ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 i
seguenti stati, fatti e qualita' personali
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
Dichiara altresi' di essere a conoscenza delle sanzioni previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000, applicabili in caso di falsita' delle presenti dichiarazioni.
Data....................
Firma ...........................
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
Ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (da
utilizzare, ad esempio, per l'autentica di fotocopie e per
l'autocertificazione di servizi prestati presso aziende pubbliche e
private)
Il sottoscritto .................................
nato a ............................. il ...........................
residente in ..............................................
DICHIARA ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 i
seguenti stati, fatti e qualita' personali
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
Allega a tal fine copia del documento di riconoscimento ai sensi
dell'art. 38 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000, n. 445.
Dichiara altresi' di essere a conoscenza delle sanzioni previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000, n. 445, applicabili in caso di falsita' delle presenti
dichiarazioni.
Data....................
Firma ..........................