Allegato
[Fac simile da ricopiare su foglio
in carta semplice con firma non
autenticata]
Domanda per la partecipazione all'avviso pubblico per un incarico
temporaneo di dirigente medico responsabile della struttura
complessa «Comparto acquisto e controllo delle prestazioni
sanitarie e socio-sanitarie» in sostituzione del titolare
temporaneamente assente per espletamento incarico di Direttore
sanitario. Area di sanita' pubblica - disciplina igiene,
epidemiologia e sanita' pubblica.
Al Direttore generale A.S.L. di Brescia
- Servizio risorse umane - Viale Duca
degli Abruzzi n. 15 - 25124 Brescia
Il/la sottoscritto/a ..... nato/a a ..... (prov. di
....................) il ............... con residenza anagrafica nel
comune di ..... c.a.p. ............... in via ..... n. ..........
tel. ......................... codice fiscale
......................... presa visione del relativo avviso pubblico,
pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana
n. .......... del ....................
CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione per il conferimento di un
incarico temporaneo (fino al 31 dicembre 2007, con facolta' di
risoluzione anticipata in caso di rientro del titolare del posto e
con possibilita' di rinnovo in caso di proseguimento
dell'aspet-tativa del titolare del posto) di Dirigente medico
responsabile della struttura complessa «Comparto acquisto e controllo
delle prestazioni sanitarie e socio-sanitarie», in sostituzione del
titolare temporaneamente assente per espletamento incarico di
Direttore sanitario - Area di sanita' pubblica - Disciplina igiene,
epidemiologia e sanita' pubblica.
A tale scopo e sotto la propria responsabilita', a conoscenza di
quanto previsto dall'art. 496 del codice penale e consapevole delle
sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di
formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del decreto
del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, dichiara di
essere in possesso dei requisiti generali e specifici richiesti
dall'Avviso ed in particolare:
a) che il proprio cognome e' .....;
b) che il proprio nome e' .....;
c) di essere nato/a a ..... (prov. di ...................);
d) il ...................;
e) di essere di stato civile (barrare la casella di interesse):
` celibe/nubile ` coniugato/a ` vedovo/a separato/a
` divorziato/a;
f) di essere in possesso della cittadinanza italiana o
equivalente, ovvero di essere cittadino di uno degli Stati membri
dell'Unione europea (specificare quale .....);
g) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di
..... ........................ prov. ................... (oppure
indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle
liste medesime;
h) di avere/non aver (cancellare quanto non di interesse)
riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali pendenti
(indicare le eventuali condanne riportate .....;
i) di avere svolto il servizio militare presso ..... dal
............... al ............... con le seguenti mansioni .....;
j) di essere fisicamente idoneo/a all'impiego;
l) di prestare/di avere prestato/di non aver prestato
(cancellare quanto non di interesse) servizio alle dipendenze di
Pubbliche amministrazioni e le eventuali cause di risoluzione di
precedenti rapporti di pubblico impiego .....;
m) di non essere stato/a destituito/a o dispensato/a
dall'impiego presso la pubblica amministrazione;
n) di avere conseguito la laurea in ..... in data
............... presso .....;
o) di essere in possesso dell'abilitazione all'esercizio
professionale avendo superato l'esame di Stato nella sessione di
..... presso .....;
p) di avere conseguito il diploma di specializzazione nella
disciplina di ..... in data ............... presso .....;
q) di avere conseguito l'attestato di formazione manageriale in
data ............... presso .....;
r) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici della
provincia di .............................. al n. .......... a
decorrere dal ....................;
s) di essere in possesso di tutti i requisiti specifici
previsti dall'Avviso pubblico, in particolare (barrare una delle
caselle):
` l'anzianita' di dieci anni nella disciplina richiesta
dall'Avviso, o equipollente, in carenza di conseguimento della
specializzazione nella disciplina;
oppure
` l'anzianita' di sette anni nella disciplina richiesta
dall'Avviso, di cui cinque anni nella disciplina richiesta
dall'Avviso, o equipollente, avendo conseguito la specializzazione
nella disciplina;
t) di accettare, senza riserve, tutte le condizioni contenute
nel succitato avviso e le norme regolamentari in vigore presso
codesta azienda nonche' le disposizioni che disciplinano o
disciplineranno lo stato giuridico ed economico dei dipendenti
dell'azienda stessa; di manifestare, inoltre, il proprio consenso
affinche' i dati personali e sensibili possano essere trattati nel
rispetto degli articoli 13 e 23 del decreto legislativo 30 giugno
2003, n. 196, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
Chiede, inoltre, che tutte le comunicazioni relative al presente
avviso vengano inviate al seguente indirizzo:
sig./sig.ra ..... presso ..... via ..... n. .......... comune di
..... (prov. ....................) c.a.p. ...................
telefono ........................ impegnandosi a comunicare le
eventuali variazioni successive e riconoscendo che l'Azienda non
assume alcuna responsabilita' in caso di irreperibilita' del
destinatario.
Distinti saluti.
Luogo, ..... data .....
Firma .....
Autenticazione di sottoscrizione omessa a norma dell'art. 39 del
decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445.
Il sottoscritto allega fotocopia fronte-retro dei documento di
identita' ..... rilasciato da ..... in data ...............
Sottoscrizione in presenza del dipendente addetto
A.S.L. di Brescia
Servizio risorse umane
Attesto che la suestesa dichiarazione e' stata sottoscritta in
mia presenza dall'interessato/a, identificato/a per .....
Brescia, .....
Il dipendente addetto .....