Allegato [Fac simile da ricopiare su foglio di carta semplice] Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' e sostitutiva di cerficiazioni (articoli 19 e 47 decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 nel testo modificato dalla legge 16 gennaio 2003, n. 3). Il/La sottoscritto/a ..... nato/a a ..... il ................... residente a ..... via ..... documento di identita' n. ............... rilasciato in data .................... da ..... DICHIARA che le copie dei documenti sottoelencati (firmati sul retro dal sottoscritto e numerati progressivamente) presentati con la domanda di partecipazione alla selezione per il conferimento di incarico quinquennale di Dirigente medico responsabile della struttura complessa «Comparto acquisto e controllo delle prestazioni sanitarie e socio-sanitarie», in sostituzione del titolare temporaneamente assente per espletamento incarico di Direttore sanitario - Area di sanita' pubblica - Disciplina igiene, epidemiologia e sanita' pubblica, sono conformi agli orginali: 1) .....; 2) .....; 3) ....., altre dichiarazioni: .....; .....; .....; .....; ..... Il/La sottoscritto/a e' consapevole di essere penalmente sanzionabile se rilascia false dichiarazioni (art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, modificato dalla legge 16 gennaio 2003, n. 3) e di decadere dai benefici conseguiti a seguito di un provvedimento adottato sulla base delle false dichiarazioni (art. 75 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, modificato dalla legge 16 gennaio 2003, n. 3). Si allega copia fotostatica, fronte retro, del documento di riconoscimento. Luogo, ..... data ..... Firma ..... Autenticazione di sottoscrizione omessa a norma dell'art. 39 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445. Il sottoscritto allega fotocopia fronte-retro dei documento di identita' ..... rilasciato da ..... in data ............... Sottoscrizione in presenza del dipendente addetto A.S.L. di Brescia Servizio risorse umane Attesto che la suestesa dichiarazione e' stata sottoscritta in mia presenza dall'interessato/a, identificato/a per ..... Brescia, ..... Il dipendente addetto ..... AVVERTENZE IMPORTANTI L'Amministrazione si riserva di controllare la veridicita' delle dichiarazioni rese (art. 71 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, modificato dalla legge 16 gennaio 2003, n. 3). I dati forniti dal dichiarante saranno utilizzati solo ai fini del procedimento richiesto (art. 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675). Il presente modello puo' essere utilizzato sia per le eventuali dichiarazioni sostitutive concernenti i servizi di carriera e tutti quei titoli che il candidato riterra' opportuno dichiarare agli effetti della valutazione, sia per la dichiarazione di conformita' all'originale dei titoli presentati in fotocopia. (a) ai sensi dell'art. 3, comma 11 della legge 15 maggio 1997, n. 127, della circolare della Presidenza del Consiglio dei Ministri 27 maggio 1998, n. 4/98 e della circolare del Ministero dell'interno 15 luglio 1997, n. 11, l'autenticita' della firma in calce alla dichiarazione (la quale conserva immutate le caratteristiche di «dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta») potra', oltre che nelle consuete forme, essere effettuata allegando la fotocopia di un valido documento di identita' del firmatario.