Allegato
[Fac simile da ricopiare su foglio
di carta semplice]
    Dichiarazione  sostitutiva  dell'atto di notorieta' e sostitutiva
di  cerficiazioni  (articoli 19  e  47  decreto  del Presidente della
Repubblica  28 dicembre 2000, n. 445 nel testo modificato dalla legge
16 gennaio 2003, n. 3).
    Il/La  sottoscritto/a ..... nato/a a ..... il ...................
residente a ..... via ..... documento di identita' n. ...............
rilasciato in data .................... da .....
                              DICHIARA
    che  le  copie dei documenti sottoelencati (firmati sul retro dal
sottoscritto  e  numerati progressivamente) presentati con la domanda
di  partecipazione  alla  selezione  per  il conferimento di incarico
quinquennale   di   Dirigente  medico  responsabile  della  struttura
complessa  «Comparto acquisto e controllo delle prestazioni sanitarie
e  socio-sanitarie»,  in  sostituzione  del  titolare temporaneamente
assente  per  espletamento  incarico di Direttore sanitario - Area di
sanita'   pubblica  -  Disciplina  igiene,  epidemiologia  e  sanita'
pubblica, sono conformi agli orginali:
      1) .....;
      2) .....;
      3) .....,
    altre dichiarazioni:
      .....;
      .....;
      .....;
      .....;
      .....
    Il/La   sottoscritto/a   e'   consapevole  di  essere  penalmente
sanzionabile se rilascia false dichiarazioni (art. 76 del decreto del
Presidente  della  Repubblica  28 dicembre  2000,  n. 445, modificato
dalla  legge  16 gennaio  2003,  n. 3)  e  di  decadere  dai benefici
conseguiti  a  seguito  di un provvedimento adottato sulla base delle
false   dichiarazioni  (art. 75  del  decreto  del  Presidente  della
Repubblica   28 dicembre   2000,   n. 445,   modificato  dalla  legge
16 gennaio 2003, n. 3).
    Si  allega  copia  fotostatica,  fronte  retro,  del documento di
riconoscimento.
Luogo, ..... data .....
Firma .....
    Autenticazione  di sottoscrizione omessa a norma dell'art. 39 del
decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445.
    Il  sottoscritto  allega  fotocopia fronte-retro dei documento di
identita' ..... rilasciato da ..... in data ...............
          Sottoscrizione in presenza del dipendente addetto
                          A.S.L. di Brescia
                       Servizio risorse umane
    Attesto  che  la  suestesa dichiarazione e' stata sottoscritta in
mia presenza dall'interessato/a, identificato/a per .....
Brescia, .....
Il dipendente addetto
                                .....
                        AVVERTENZE IMPORTANTI
    L'Amministrazione  si riserva di controllare la veridicita' delle
dichiarazioni   rese   (art. 71  del  decreto  del  Presidente  della
Repubblica  n. 445/2000,  modificato  dalla  legge  16 gennaio  2003,
n. 3). I dati forniti dal dichiarante saranno utilizzati solo ai fini
del  procedimento  richiesto  (art. 10  della legge 31 dicembre 1996,
n. 675).  Il  presente  modello  puo'  essere  utilizzato  sia per le
eventuali dichiarazioni sostitutive concernenti i servizi di carriera
e  tutti  quei  titoli che il candidato riterra' opportuno dichiarare
agli   effetti   della  valutazione,  sia  per  la  dichiarazione  di
conformita' all'originale dei titoli presentati in fotocopia.
    (a) ai  sensi  dell'art. 3,  comma 11 della legge 15 maggio 1997,
n. 127,  della  circolare della Presidenza del Consiglio dei Ministri
27 maggio  1998, n. 4/98 e della circolare del Ministero dell'interno
15 luglio  1997,  n. 11,  l'autenticita'  della  firma  in calce alla
dichiarazione  (la  quale  conserva  immutate  le  caratteristiche di
«dichiarazione  sostitutiva  di atto di notorieta») potra', oltre che
nelle  consuete forme, essere effettuata allegando la fotocopia di un
valido documento di identita' del firmatario.