Allegato «A»
(Fac-simile della domanda da redigere
su carta libera dai candidati)
Al Direttore generale - Azienda U.S.L
n. 6 di Palermo - c/o Dipartimento
gestione risorse umane - Via Pindemonte
n. 88 - Pad. 23 - 90129 Palermo
Il sottoscritto ..... (a), residente in ..... (b) (provincia di
...............) via/piazza ..... n. .......... c.a.p.
...................., tel. ...................., chiede di essere
ammesso all'avviso pubblico, per titoli e colloquio, per il
conferimento di un incarico di supplenza di Direttore di ..... (c),
(d), come da bando pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della
Repubblica italiana - 4ª serie speciale «Concorsi ed esami» - n. 20
del 9 marzo 2007.
A tal fine il sottoscritto dichiara, sotto la propria personale
responsabilita' e consapevole delle sanzioni penali previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del
28 dicembre 2000, per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni
mendaci:
01) di essere nato a ..... (provincia di ...............) il
...............;
02) di essere in possesso della Cittadinanza italiana (ovvero,
precisare il requisito sostitutivo) (e);
03) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di
..... ................... (ovvero precisare il motivo di non
iscrizione);
04) le eventuali condanne penali riportate ovvero di non avere
riportato condanne (rendere la dichiarazione interessata);
05) di non avere procedimenti penali pendenti ovvero di avere
procedimenti penali pendenti (rendere la dichiarazione interessata);
06) di essere in possesso del seguente titolo di studio: laurea
in medicina e chirurgia conseguita nell'anno accademico
............... presso l'Universita' degli studi di ..... e dei
seguenti ulteriori specifici requisiti di ammissione ..... (f);
07) la lingua straniera prescelta per lo svolgimento della
relativa prova e' la seguente ..... (la scelta puo' essere effettuata
fra la lingua inglese o francese o tedesco);
08) che la propria posizione nei riguardi degli obblighi
militari e' la seguente ..... (solo per i candidati di sesso
maschile);
09) di essere in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego;
10) di non avere mai prestato servizio, con rapporto di
impiego, presso Pubbliche amministrazioni (ovvero, di avere prestato
o di prestare servizio, con rapporto di impiego, presso le seguenti
Pubbliche amministrazioni ..... dal ............... al
...............) (g);
11) di non essere stato dichiarato decaduto dall'impiego per
avere conseguito lo stesso mediante la produzione di documenti falsi
o viziati da nullita' insanabile;
12) di essere disposto ad assumere servizio presso la sede di
lavoro spettantegli ed assegnata, e di accettare le condizioni
previste, in materia di impiego presso le Aziende sanitarie, dalla
vigente normativa, inclusa quella concernente divieti o limitazioni
al libero esercizio della professione;
13) di essere disponibile ad esercitare le funzioni di
direzione ed organizzazione di strutture di livello dirigenziale
apicale con contratto quinquennale;
14) di autorizzare codesta Azienda al trattamento dei propri
dati personali, ai sensi della legge n. 675/1996, ai fini
dell'espletamento della presente procedura concorsuale;
15) che l'indirizzo al quale deve essere fatta pervenire
qualsiasi comunicazione relativa al presente concorso e' il seguente:
.....;
16) sezione riservata ai portatori di handicap (si intendono
portatori di handicap, solo i soggetti riconosciuti tali a seguito di
accertamenti effettuati dalle Aziende sanitarie locali, mediante le
commissioni mediche di cui all'art. 4 della legge n. 104/1992);
dichiara di essere portatore di handicap ai sensi delle legge
n. 104/92 e di avere necessita' dei seguenti ausili, ovvero dei
seguenti tempi aggiuntivi, in sede d'esame in relazione allo
specifico handicap: .....
Ai fini dell'ammissione e della valutazione di merito, il
sottoscritto allega n. .......... titoli o documenti (h), un elenco
in triplice copia, con la specifica dei documenti e titoli
presentati, un curriculum formativo e professionale entrambi, questi
ultimi, datati e firmati.
Allega, altresi', la ricevuta del previsto versamento di Euro
15,00 per tassa di concorso effettuata sul c/c postale n. 19722909
intestato all'Azienda USL n. 6 di Palermo, Servizio tesoreria.
Luogo e data .....
(firma per esteso) .....
(Allegare copia documento di riconoscimento in corso di validita)
Note:
(a) cognome e nome; le donne coniugate indicheranno il cognome da
nubili;
(b) oppure, domiciliato .....;
(c) indicare la disciplina, tra quelle indicate nel bando, per la
quale s'intenda concorrere;
(d) compilare una distinta domanda per ciascuna disciplina per la
quale s'intenda concorrere. Nel caso di domande plurime, allegare la
documentazione originale ad una sola domanda e fotocopie semplici
nelle altre, nelle quali verra' specificata la domanda alla quale e'
stata acclusa la documentazione originale;
(e) i cittadini degli Stati membri della CEE debbono dichiarare,
altresi', di godere dei diritti civili e politici nello Stato di
appartenenza o di provenienza, ovvero i motivi del mancato godimento,
nonche', di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
(f) indicare il possesso dei requisiti specifici indicati nel
bando;
(g) indicare eventuali cause di risoluzione di rapporti d'impiego
presso Pubbliche amministrazioni;
(h) indicare il numero complessivo di titoli e documenti
presentati.