Schema di domanda

                                  Al    direttore   generale   A.S.L.
                                  Milano 2  -  c/o  Servizio  risorse
                                  umane   -   piazza   Martiri  della
                                  Libera'   -   20063   Cernusco  sul
                                  Naviglio (Milano)

    ...l...   sottoscritt   nat...   a  il  e  residente  in  via  n.
...............  c.a.p. ..............., chiede di essere ammess... a
partecipare  all'avviso  pubblico  per  il  conferimento  di incarico
quinquennale   di  un  posto  di  direttore  medico  responsabile  di
struttura  complessa per i distretti di Rozzano, Binasco e Melegnano:
area  di  sanita'  pubblica  disciplina:  organizzazione  dei servizi
sanitari di base o equipollente,

             Dichiara, sotto la propria responsabilita':

    1) di essere cittadin... italian...;
    2) di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di ;
    3)  di  non  aver  riportato  condanne  penali  e  di  non  avere
procedimenti penali in corso;
    4)   di   essere  in  possesso  della  laurea  in  conseguita  il
............... presso con il voto ...............;
    5)  di essere in possesso della specializzazione in conseguita il
............... presso con il voto ...............;
    6)  di  essere  iscritto  all'albo  dell'ordine  dei medici della
provincia  di (in caso di iscrizione all'albo in uno dei Paesi membri
dell'Unione europea, indicare quale);
    7)  di essere nei riguardi degli obblighi militari nella seguente
posizione: ;
    8)   di  avere  prestato  i  seguenti  servizi  presso  pubbliche
amministrazioni   dal   ...............   al   ...............  nella
qualifica  di  e  nella  disciplina  presso  la/il  seguente pubblica
amministrazione/ente   dal  ...............  al...............  nella
qualifica  di  e  nella  disciplina  presso  la/il  seguente pubblica
amministrazione/ente  . (ovvero: di non aver prestato servizio presso
pubbliche Amministrazioni);
      9)   di   non   essere   stat...  destituit...  o  dispensat...
dall'impiego  press...  pubbliche  amministrazioni,  ne'  e'  stat...
dichiarat... decadut... da altro impiego statale.
    Chiede  che  tutte  le  comunicazioni  relative al concorso siano
recapitate al seguente indirizzo:
inoltre, si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni
di    indirizzo,    sollevando    l'amministrazione    da   qualsiasi
responsabilita'  in  caso  di  mancata  o  tardiva  comunicazione del
cambiamento di domicilio indicato nella domanda.
    Dichiara,  inoltre,  di  aver  preso  visione del bando di avviso
pubblico e di sottostare a tutte le condizioni in esso stabilite.
    Data .............
                                                 (firma) ........