(Modulo A)
Fac-simile di domanda
(da compilare in modo leggibile)
Al Direttore generale Azienda USL
n. 1 di Massa Carrara - Via Don
Minzoni n. 3 - 54033 Carrara (Massa
Carrara)
Il sottoscritt... (cognome e nome)
Chiede
Di partecipare alla selezione pubblica per il conferimento di un
incarico di direzione di struttura complessa di dirigente medico di
«Anestesia e rianimazione» per la U.O.C. aziendale di «Emergenza
sanitaria territoriale centrale 118», indetta da codesta Azienda con
deliberazione del direttore generale n. 510/2006. A tale fine, a
conoscenza delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 445/2000, applicabili in caso di
falsita' delle presenti dichiarazioni, dichiara ai sensi del predetto
decreto del Presidente della Repubblica:
1) di essere nat... a prov. .................... il
...............;
2) di essere residente nel comune di prov.
....................;
3) di essere in possesso della cittadinanza italiana (sono
equiparati ai cittadini italiani gli italiani non appartenenti alla
Repubblica) o cittadinanza di uno dei Paesi dell'Unione europea. I
cittadini degli stati membri dell'U.E. devono dichiarare, altresi',
di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di
appartenenza o provenienza, ovvero i motivi di mancato godimento e di
avere adeguata conoscenza della lingua italiana (decreto del
Presidente del Consiglio dei Ministri 7 febbraio 1994, n. 174);
4) di essere in possesso dell'idoneita' all'impiego senza
alcuna limitazione specifica per la funzione richiesta dal posto in
oggetto;
5) di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di
.............................. (ovvero di non essere iscritt... nelle
liste elettorali per il seguente motivo: );
6) di avere/non avere riportato condanne penali e avere/non
avere procedimenti penali in corso (in caso affermativo, specificare
quali);
7) di essere in possesso del diploma di laurea in medicina e
chirurgia, conseguito presso l'Universita' di in data ...............
con la seguente votazione ........../110;
8) di essere in possesso dell'abilitazione all'esercizio della
professione medico-chirurgica conseguita nell'anno ...............
presso .............................................;
9) di essere in possesso della specializzazione in
............... conseguita presso l'Universita' di in data
...............;
10) di essere in possesso del requisito specifico di ammissione
relativo all'anzianita' di servizio (specificare) ;
11) di essere iscritto al n. .......... dell'albo dell'ordine
dei medici della provincia di .................... (in caso di
iscrizione all'Albo in uno dei Paesi membri dell'Unione europea,
indicare quale);
12) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli
obblighi militari ;
13) di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche
amministrazioni:
Ente dal ............... al ............... qualifica
di inquadramento professionale (indicare la tipologia del rapporto di
lavoro, esempio: se a tempo determinato o indeterminato, se a tempo
pieno, tempo definito, tempo unico, pari-time ecc.; indicare inoltre
eventuali periodi di aspettativa e gli eventuali motivi di
cessazione);
14) di avere/non avere diritto all'ausilio necessario in
relazione al proprio handicap, nonche' l'eventuale necessita' di
tempi aggiuntivi per sostenere il colloquio (tale precisazione e'
richiesta solo ai portatori di handicap, ai sensi della legge
5 febbraio 1992, n. 104) ;
15) di aver preso visione dell'informativa ai sensi
dell'art. 13 del decreto legislativo n. 196/2003 contenuta
nell'avviso di selezione e in particolare di essere informato che
questa pubblica amministrazione puo' utilizzare i dati contenuti
nella presente dichiarazione esclusivamente nell'ambito e per i fini
propri della pubblica amministrazione stessa;
16) di impegnarsi a comunicare, per iscritto eventuali
variazioni del recapito, riconoscendo che l'Azienda non assume alcuna
responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario e chiede
che tutte le comunicazioni riguardanti la presente selezione vengano
indirizzate a:
dott./dott.ssa via c.a.p. .................... comune
prov. .................... telefono ....................
Allega alla presente domanda:
a) la ricevuta del conto corrente postale comprovante
l'avvenuto versamento della tassa di selezione;
b) un curriculum formativo e professionale, datato e firmato;
c) un elenco in triplice copia, dei documenti presentati;
d) copia autenticata nelle forme di legge, dei documenti e
titoli che intende presentare ai fini della valutazione, (ovvero
moduli «dichiarazioni sostitutive di certificazione ex art. 46
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000» e/o moduli
«dichiarazioni sostitutive di atto di notorieta' ex art. 47 decreto
del Presidente della Repubblica n. 445/2000»;
e) una fotocopia firmata di un documento di identita' in corso
di validita' n. .............. rilasciato in data ............... da
Data ...........
Firma candidato ...............
(Modulo B)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000)
In riferimento alla domanda di partecipazione all'avviso pubblico
per titoli e colloquio per un incarico di dirigente medico direttore
di struttura complessa di Emergenza sanitaria territoriale centrale
118, disciplina «anestesia e rianimazione», indetto da codesta AUSL 1
di Massa e Carrara.
Il/la sottoscritto/a nato/a il ............... a , consapevole di
quanto prescritto dall'art. 76 decreto del Presidente della
Repubblica n. 445/2000 sulla responsabilita' penale di cui puo'
andare incontro in caso di dichiarazioni non veritiere e sotto la
propria responsabilita',
Dichiara
In sostituzione delle normali certificazioni, di essere in
possesso dei sottoelencati titoli:
1. .....................................................;
2. .....................................................;
3. .....................................................;
4. .....................................................;
5. .......................................................
Data
(firma del dichiarante per esteso e leggibile) (1)
(1) La firma non e' soggetta ad autenticazione ove sia apposta in
presenza del dipendente addetto. Nel caso in cui la domanda di
partecipazione alla selezione venga spedita, alla presente
dichiarazione dovra' essere allegata copia fotostatica di un
documento di identita' del candidato.
(Modulo C)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'
(art. 47 decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000)
In riferimento alla domanda di partecipazione all'avviso pubblico
per titoli e colloquio per un incarico di dirigente medico direttore
di S.C. di Emergenza sanitaria territoriale centrale 118, disciplina
«anestesia e rianimazione», indetto da codesta AUSL 1 di Massa e
Carrara.
Il/la sottoscritto/a nato/a il ................... a ,
consapevole di quanto prescritto dall'art. 76 decreto del Presidente
della Repubblica n. 445/2000 sulla responsabilita' penale di cui puo'
andare incontro in caso di dichiarazioni non veritiere e sotto la
propria responsabilita',
Dichiara:
Che le allegate copie dei sottoelencati titoli, sono conformi
agli originali:
1. ...................................................;
2. ...................................................;
3. ...................................................;
4. .....................................................;
5. ....................................................
Data
(firma del dichiarante per esteso e leggibile) (1)
(1) La firma non e' soggetta ad autenticazione ove sia apposta in
presenza del dipendente addetto. Nel caso in cui la domanda di
partecipazione alla selezione venga spedita, alla presente
dichiarazione dovra' essere allegata copia fotostatica di un
documento di identita' del candidato.